Nörorehabilitasyonda Motor Öğrenmenin Uygulanması: Sağlık Profesyonelleri için Bir Çerçeve

Motor becerileri öğrenmek, çoğu rehabilitasyon yönergesinin önemli bir parçasıdır. Motor öğrenme, “nitelikli davranış yeteneğinde nispeten kalıcı bir değişikliğe yol açan uygulama veya deneyimle ilişkili bir dizi süreç” olarak tanımlanmaktadır.  Yirminci yüzyılda, nörolojik bozukluğu olan kişilerin motor problemlerinin tedavisi, esas olarak Bobath, pnf ve Brunnström kavramı gibi çeşitli tedavi kavramlarına dayanıyordu. Bununla birlikte, son yıllarda, kanıtlar, hastaların bu kavramlardan yalnızca birine göre katı bir şekilde tedavi edilmesinin tavsiye edilmediğini göstermektedir. Bu nedenle, görev özgüllüğü, yoğunluğu ve dozun önemli temel ilkeler olduğu daha eklektik bir yaklaşım önerilmektedir. Bu ilkeler basit görünebilir, ancak birçok farklı şekilde yorumlanmış ve uygulanmıştır. Bu, deneyimli terapistlerin motor öğrenmeyi uygularken neden çok çeşitli seçenekler kullandığını ve sıklıkla bu seçenekler arasında geçiş yaptığını açıklayabilir.
Belirli bir motor öğrenme biçimini uygulama seçimlerini, hastanın özellikleri, hastanın ifade edilen bakım ihtiyaçları ve çok disiplinli bir ekip içinde yapılan anlaşmalar gibi birçok faktöre dayandırırlar.  Motor öğrenme seçeneklerinin çeşitliliği ve seçimlerin dayandığı temel faktörlerin çok çeşitli olması onları karmaşık hale getirir, ancak hedef grubun heterojenliği göz önüne alındığında bu kaçınılmaz görünmektedir.
Bu makalenin amacı, bir çerçeve sunmaktır. Çerçeve, seçeneklere genel bir bakış ve bu seçeneklerin (teoride) nasıl ilişkilendirilebileceğinin ve (pratikte) nasıl kullanıldığının bir göstergesini sağlar.

Çerçevenin Açıklaması


Çerçeve üç farklı “katmandan” oluşmaktadır. Çerçevenin temeli, örtük ve açık motor öğrenme biçimleri arasındaki ayrımdan oluşmaktadır. İkinci katmanda, çeşitli öğrenme stratejileri sunulmaktadır. En alttaki, en pratik katman üç unsurdan oluşur: (1) organizasyon, (2) geri bildirim ve (3) talimatlar. Bu unsurlar, bireysel hastalara göre uyarlanmış öğrenme stratejilerinin pratik uygulamasında kullanılır. Motor öğrenmenin belirli bir kullanımıyla ilgili olarak dikkate alınması önemli olan faktörler, çerçevenin altında gösterilmektedir: hastanın yetenekleri, motor görevin türü ve öğrenme aşaması.

Öğrenme Biçimleri: Örtük ve Açık Öğrenme


Motor öğrenmenin örtük ve açık biçimleri, çerçevenin kavramsal temelini oluşturur. Bu ayrım, literatürde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bilinçli öğrenme olarak da adlandırılan açık öğrenmede, hasta bir hareket hakkında sözlü bilgi edinir ve hastanın ne öğrendiğinin farkında olduğu bilişsel bir aşama vardır. Öğrenen, öğrenme sürecinde topladığı kuralları ve gerçekleri  bir göreve toplamak, işlemek, hatırlamak ve dönüştürmek zorundadır. Çalışan bellek, kuralların ve gerçeklerin işlendiği yer olduğu için açık öğrenme için gereklidir. Terapist hastaya bu kuralları sağlayabilir. Hasta ayrıca “deneme yanılma” yoluyla yanlışlar yaparak ve bu hataları analiz ederek ve düzelterek kuralları ve gerçekleri keşfedebilir.

Örtük öğrenmede, hastalar öğrendiklerinin farkında olabilirler, ancak öğrenme sürecinin kendisinin ayrıntılarının farkında olmamalıdırlar. Öğrenenler çok az sözlü bilgi alırlar, bu nedenle motor görevle ilgili daha az kural ve olguyu işlemek zorunda kalırlar. Bu, çalışan belleğin bu bilgiyi işlemesi gerekmediği anlamına gelir. Örtük öğrenme uygulamaya konulduğunda, terapistler öğrencilerine öğretmek için duyarlılık, alışkanlık, ilişkilendirme ve otomatizm kullanabilirler. Bir örnek, farklı yüzeylerde yürürken yürüyüş paterninin bilinçsizce ayarlanmasıdır. Çevreyi değiştirmek (yani farklı engeller veya yüzey), herhangi bir açıklama yapılmadan öğrencilerin motor davranışlarını etkileyebilir.

Öğrenmenin açık ve örtük olarak bölünmesi, belirgin bir ikilemden ziyade bir tür sürekliliği göstermektedir. Bu, öğrenme süreçlerinin daha örtük veya daha açık olabileceği (örneğin, kuralların ve gerçeklerin sayısına bağlı olarak) ve bu iki öğrenme biçiminin de birleştirilebileceği anlamına gelir.

Öğrenme Stratejileri


Çerçevenin ikinci katmanı, tümü genel literatürde ve motor öğrenmenin kullanımına ilişkin çalışmalarda açıklanan yedi öğrenme stratejisini içerir. Bu strateji seçimi, uzmanların profesyonel görüşlerine dayanmaktadır. Seçilen öğrenme stratejileri, muhtemelen daha örtük öğrenmeyi teşvik eden stratejiler ve muhtemelen daha açık öğrenme biçimlerini teşvik eden stratejiler olarak sınıflandırılmıştır. Bir öğrenme stratejisi, ortak bir arka planı/teoriyi paylaşan ve dolayısıyla karşılaştırılabilir pratik özelliklere sahip olan motor öğrenme seçeneklerini içerir. Bu, her stratejinin uygulanma biçiminde bir değişiklik olmadığı anlamına gelmez. Örneğin, “gözlemsel öğrenme” stratejisinin ortak özelliği, hastanın önce bir hareketi gözlemlemesi ve sonra onu kopyalamaya çalışmasıdır. Bu strateji, terapisti, başka bir hastayı veya bir videoyu izleyerek gerçekleştirilebilir. Gözlemsel öğrenme, terapist gözlemden önce veya gözlem sırasında sözlü açıklamalar yaptığında daha açık hale gelebilir. Bu öğrenme stratejisi, açıklama minimum düzeyde olduğunda veya terapist öğrenciden sadece hareketi “kopyalamasını” istediğinde daha örtük hale gelebilir.

Elementler


Bir terapist, motor öğrenmeyi uygulamaya koymak için çeşitli unsurlara ihtiyaç duyar. Çerçeve içinde, bu unsurlar üç kategoride kümelenmiştir: (1) talimatlar, (2) geri bildirim ve (3) öğrenme ortamının organizasyonu ve öğrenilecek görev. Öğrenme stratejilerinin veya belirli bir öğrenme biçiminin kullanımı, bu unsurların bir kombinasyonunu içerir. Örneğin, “analoji öğrenme” stratejisi, belirli bir yönergenin kullanılmasını gerektirir. “Hatasız öğrenme”  stratejisi, öğrenme ortamının, hataların meydana gelme olasılığının daha az olmasını sağlayacak şekilde düzenlenerek uygulanabilir. “Deneme yanılma yoluyla öğrenme” stratejisi, yapılan hatalar hakkında geri bildirim verilerek desteklenebilir.

Öğrenme Biçimleri, Strateji ve Öğeler Arasındaki İlişki


Çerçeve, yukarıda açıklanan üç düzeyi görsel olarak ayırt eder: (1) öğrenme biçimleri, (2) strateji ve (3) öğeler. Seviyelerin organizasyonunun seviyeler arasında bir hiyerarşi göstermediğini belirtmek önemlidir. Seviyeler birbiriyle ilişkilidir ve bu oklarla gösterilmiştir. Pratikte bu, belirli bir motor öğrenme seçeneği için bir seçimin herhangi bir seviyede olabileceği ve her üç seviyeyi de içermesi gerekmediği anlamına gelir. Terapistler, özellikle bir öğrenme stratejisi seçmeden, daha açık bir yaklaşım (yani öğrenme biçimi) kullanmayı seçebilir ve bunu sözlü talimatlar ve geri bildirimin (yani öğeler) bir kombinasyonunu kullanarak uygulayabilir. Ayrıca, analoji talimatlarına (yani öğe) ihtiyaç duyan ve büyük olasılıkla örtük öğrenmeyi (yani öğrenme biçimini) teşvik edecek analoji öğrenmeyi (yani öğrenme stratejisini) kullanmayı seçebilirler.

Motor Öğrenmedeki Seçimleri Etkileyebilecek Faktörler


Sonunda, terapistin hastayla birlikte hangi motor öğrenme seçenekleri kombinasyonunun kullanılacağına karar vermesi gerekir. Çok sayıda faktör bu kararı etkileyebilir ve yönlendirebilir. Bu faktörler üç kategoride toplanabilir: (1) öğrencinin yetenekleri, (2) görev türü ve (3) mevcut öğrenme aşaması. Motor öğrenmenin kullanımı öğrenciye göre ayarlanmalıdır, bu da terapistin öğrencinin özelliklerini, bu durumda hastanın özelliklerini (örneğin, durumun patofizyolojisi, komorbiditeler ve yaşları) dikkate alması gerektiği anlamına gelir. Seçim sürecinde, öğrenilmesi gereken görevin özelliklerini ve görevin günlük yaşamda yapılması gereken koşulları dikkate almak da önemlidir. Hastanın mevcut öğrenme aşaması (örneğin, öğrenme sürecinin başlangıcı veya hareketlerin daha karmaşık olacağı sonraki aşama) da seçimleri etkileyebilir.

Sonuç


Bu makalede sunulan çerçeve, nörorehabilitasyonda çalışan terapistlerin motor öğrenmenin günlük pratikte uygulanması hakkında seçim yapmalarına yardımcı olabilir. Sağlık çalışanları çerçeve çalışmasını uygulamak istiyorlarsa, aşağıdaki hususları dikkate almalıdırlar. Çerçeve bir tavsiyedir ve kesinlikle uyulması gereken bir müdahale protokolü değildir. Hastaya özel bir şekilde motor öğrenmenin uygulanması için seçeneklere genel bir bakış sağlar.
Günlük pratikte, terapistler genellikle çerçevenin en alt katmanından başlıyor gibi görünüyor. Hastalarının özelliklerine, yapılması gereken görevlere ve öğrenme aşamasına bakarlar ve daha sonra unsurlar (yani alt tabaka) arasından seçim yaparlar. Bundan sonra, terapistler seçimlerini bir öğrenme stratejisine ve bir öğrenme biçimine bağlarlar. Görevin gerçekleştirilme şekli de birkaç şekilde organize edilebilir. Görevi alt bölümlere ayırmak, giyinmek veya kahve yapmak gibi birden fazla adım gerektiren karmaşık hareketler için özellikle yararlıdır. Döngüsel motor görev (yürüme, bisiklete binme gibi) tercihen bir bütün olarak uygulanmalıdır. Bir görevi öğretirken tekrar önemlidir. Ancak, öğrenme sürecinde çeşitlilik de önemlidir (“rastgele uygulama” veya “bağlamsal müdahale”). Öğrenilecek görevin gerektirdiği doğal varyasyon başlangıç ​​noktası olmalıdır, yani hasta motor görevi hangi durumda ve hangi varyasyonlarla gerçekleştirecektir. Engellenen uygulama erken öğrenme aşamasında daha iyi çalışıyor gibi görünürken, rastgele uygulama bir görevin performansını bir tutma süresinden sonra iyileştirebilir. Eğitim belirli bir anda organize edilebilir, ardından birçok tekrar (toplu) veya daha uzun bir süreye bölünebilir (dağıtılmış). Terapist iki hususu dikkate almalıdır: (1) seanslar/tekrarlar arasındaki dinlenme süreleri, performansı ve görevin öğrenilmesini teşvik eder (dağıtılmış uygulama)  ve (2) bazı görevler, günlük hayatta belli bir sıklıkta tekrarlama (örn. kitap okurken sayfaları çevirmek ya da kitap sayfalarını karıştırmak). Bir seçim yapmadan önce hastanın egzersiz tolerans düzeyi de dikkate alınmalıdır.

Hazırlayan: Abdulsamet CELAYIR
Kleynen, M., Beurskens, A., Olijve, H., Kamphuis, J., & Braun, S. (2018). Application of motor learning in neurorehabilitation: a framework for health-care professionals. Physiotherapy Theory and Practice.
Daha Fazla Oku: Motor Öğrenme