Periferik Ödem

Giriş

Ödem, interstisyel sıvı hacminin artmasıyla oluşan palpe edilebilir bir şişlik olarak tanımlanır. Masif ve genelleştiğinde aşırı sıvı birikimi olur ve buna anazarka denir. 
 
İnsan vücudundaki sıvı miktarı, hücre içi ve hücre dışı boşluklar arasında bölünmüştür. Hücre dışı boşluk, toplam vücut sıvısının üçte birini oluşturur ve bu da intravasküler plazma hacmi %25 ve ekstravasküler interstisyel boşluk hacmi %75 olarak ikiye ayrılır. Bu bölümler arasındaki sıvı dengesi, artmış kapiller hidrostatik basınç, azalmış kapiller onkotik basınç ve artmış kapiller geçirgenlik ile korunur. Periferik ödeme neden olan fizyolojik mekanizma, bu denge aşağıdaki faktörlerden biri veya birkaçı tarafından değiştirildiğinde ortaya çıkar.
  • Artmış intravasküler hidrostatik basınç
  • Azalmış intravasküler veya plazma onkotik (kolloid ozmotik) basınç
  • Artan damar geçirgenliği
 
Lenfatik sistem, interstisyel boşluktan sıvı ve filtrelenmiş proteinleri toplar ve bunu damar sistemine geri döndürür. Bu hassas homeostazda vasküler boşluktan filtrasyona veya lenfatikler tarafından sıvı dönüşünde bozulmaya neden olan herhangi bir bozukluk, interstisyel boşlukta sıvı birikimine yol açar.  
 
Periferik ödem, farklı olası nedenleri olan spesifik olmayan bir semptomdur. Lokalize ödem dışındaki ödem, interstisyel hacim 2,5 ila 3 litre artana kadar klinik olarak belirginleşmez. Bir hastanın ağırlığı gode bırakan ödem oluşmadan önce yaklaşık %10 artabilir. 

Epidemiyoloji 

 
Periferik ödemin nedenleri çeşitlidir, bu nedenle hastanın değerlendirilmesi sistemik bir yaklaşım gerektirir. Tanı genellikle yaygın semptomların elimine edilmesinden sonra konulur. 

 

 

 

  • 50 yaş üstü hastalarda periferik ödemin en sık nedeni venöz yetmezliktir ve yaşlanma ile ilişkilidir.
  • Bir veya her iki alt ekstremitede kronik ödem birikimi, özellikle yerçekimi etkisine bağımlı ödem ve hemosider protein birikimin varlığı sıklıkla venöz yetmezliği gösterir.
  • Periferik ödem gebelikte de sıklıkla rastlanır. 
  • Lenfatik drenaj bozukluğu da bir ödem sebebidir ve diğer ödemden farkı yüksek protein içeriği nedeniyle gode bırakmaz. Lenfödemin ikincil nedenleri: tümör, travma, geçirilmiş pelvik cerrahi, inguinal lenfadenektomi, önceki radyasyon tedavisidir. 
  • Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, selülit, obezite, obstrüktif uyku apnesi, kompleks bölgesel ağrı sendromu ve travma gibi altta yatan diğer birçok komorbid durum her yaşta ödeme neden olabilir.
  • Ödem böbrek yetmezliğine bağlı ise böbreklerden su ve sodyum atılımındaki bozukluk temel sebeptir. 
  • Kalp yetmezliği ve sirozda ise effektif dolaşan arteriyel volümdeki azalmaya bağlı su ve sodyum tutulumu ödem oluşumuna neden olur. 

Ödemli Hastayı Değerlendirme 

 
Periferik ödem birçok sistemik hastalık için bir uyarı işareti olabilir ve erken tedavi edilmezse yüksek morbidite ve mortaliteye yol açar. Dışlanması gereken en önemli hastalıklar; kalp hastalıkları, karaciğer hastalıklar ve böbrek hastalıklarıdır. Hasta hikayesi alırken dikkat edilmesi gerekenler şunlardır;
  • Ödemin zamanlaması, pozisyona göre değişiklikler, tek taraflı mı yoksa çift taraflı mı olduğu, ayrıca ilaç öyküsü ve sistemik hastalık değerlendirmesi yapılmalıdır.
  • 72 saatten daha kısa bir süre boyunca bir ekstremiyenin akut ödemi; daha çok derin ven trombozu (DVT), selülit, rüptüre popliteal kist, travmadan kaynaklanan akut kompartman sendromu veya yakın zamanda kalsiyum kanal blokerlerinin başlatılmasının karakteristiğidir.
  • Kronik ödem, konjestif kalp yetmezliği (KKY), böbrek hastalığı veya karaciğer hastalığı gibi kronik sistemik durumların başlamasına veya alevlenmesine bağlıdır.
  • Ödem; gode bırakıp bırakmadığı, hassasiyet ve cilt değişiklikleri açısından da değerlendirilmelidir.
  • Gode bırakan ödem, ödemli bölgeye basınç uygulandıktan sonraki kalan girintiyi tanımlar. Bu durum, interstisyel boşluktaki sıvının düşük plazma onkotik basıncı ve artan kılcal basıncın neden olduğu bozukluklarla ilişkili düşük protein konsantrasyonuna sahip olması durumunda ortaya çıkar. DVT, KKY ve iliac ven kompresyonu gibi durumlarda ortaya çıkabilir. Alt ekstremite muayenesinde medial malleol, tibianın kemik kısmı ve ayağın dorsaline odaklanmalıdır. 

Cilt sıcaklığındaki, rengindeki ve dokusundaki değişiklikler ödemin nedenine dair ipuçları sağlar;

  • Akut DVT ve selülit etkilenen bölgede artan sıcaklıkla ilişkilidir. 
  • Kronik venöz yetmezlik genellikle kaslı, kırmızımsı bir renk tonu (hemosiderin proteini birikimi) olan ve genellikle medial malleolu içeren cilt ile ilişkilidir. Venöz yetmezliğin ilerlemesiyle belirgin sklerotik ve hiperpigmente doku bozuklukları ortaya çıkar ve medial malleol üzerinde venöz ülserler görülebilir.
  • Lenfödemin erken döneminde cilt hamurlu bir görünüme sahiptir, sonraki aşamalarda fibrotik, kalınlaşmış ve verrüköz yapı haline gelebilir.

Ödemli Hastanın Tedavisi 

 
 
 
Ödemli hastaların medikal tedavisinde amaç altta yatan sebebi tedavi etmektir. Bunun için bir dizi tedavi protokolleri mevcuttur. Diüretikler KKY, karaciğer ve böbrek hastalığında tercih edilen tedavidir. DVT'lı hastalarda antikoagülasyon tedavisi kullanılır. Antikoagülasyona ek olarak post-trombotik sendromu önlemek için kompresyon çorabı kullanılmalıdır. Kronik venöz yetmezliği olan hastalarda elevasyon ve kompresyon çoraplarını içeren mekanik tedaviler etkilidir. Kompresyon tedavisi, kan akışını daha fazla tehlikeye atabileceğinden periferik arter hastalığında kontrendikedir. Lenf ödemde ise, manuel lenfatik masaj ve çok katmanlı bandajlardan oluşan kompleks dekonjektif fizyoterapiyi içerir. Lenf ödem tedavisi kompresyon çorapları ve pnömatik kompresyon cihazlarını içerir.

Ödemli Hastalarda Fizyoterapi Yaklaşımları 

 
Hasta eğitimi diğer hastalıklarda da olduğu gibi periferik ödemde çok önemlidir. Genel olarak erken teşhis etmek ve uzun vadeli komplikasyonları önlemek için hastalar egzersiz, diyet ve rutin kontroller gibi sağlıklı yaşam tarzı konusunda eğitilmelidir.
Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi
Mekanik tedaviler: hafif ödem için 20 ila 30 mm Hg ve ülserasyonla komplike olan şiddetli ödem için 30 ila 40 mm Hg arasında kompresyon çorapları ve elevasyon önerilir.
Pnömatik cihazlar: Kronik venöz yetmezliği olan hastalarda pnömatik kompresyon cihazlarının kullanımına ilişkin karışık kanıtlar mevcuttur. Ancak kompresyon çoraplarının kontrendike olduğu hastalarda bu cihazlar kullanılabilir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu: Sistemik steroidler ve trisiklik antidepresanlar gibi ilaçlarla birlikte fizik tedavi ile tedavi edilir. 


Hazırlayan: Uzm. Fzt. Nuri SENGİR

 

Daha Fazla Oku: Kinezyobant lateral ayak bileği burkulmalarında görülen akut ödemi azaltmada etkili mi?