Premanipülatif Test: Servikal Manipülasyon Öncesinde Nelere Dikkat Etmeliyiz?

Geleneksel olarak, servikal bölge manipülasyonu (CSM) sırasında risk faktörü olarak vertebrobasiller yetersizlik (VBI) kabul edilmektedir. Bu durum özellikle vertebral arterde gerçekleşmektedir. Diğer vasküler sorun ise karotid arterini içermektedir. 

Vertebral arterlerin anatomik seyri ve sabitleme noktalarındaki potansiyel kırılganlığı, servikal aktif hareket açıklığı, premanipülatif mekanik testler veya servikal omurga manipülasyonu sırasında kan akışını etkileyebilir. Vertebral arter rotasyon sırasında daha belirgin gerilirken, internal karotid arter ekstansiyon esnasında daha fazla gerilmektedir. Bu bulgular serviko-kraniyel arterlerdeki bozulmuş dolaşımı değerlendirmek için manipülatif testlerin kullanılmasının temel dayanağı olmaktadır. Klinisyenler, servikal omurganın herhangi bir mekanik değerlendirmesinden önce, vasküler bozulma endişesini etkili şekilde tarayabilmeli ve ekarte edebilmelidir. Vasküler komplikasyon tehditlerini etkili bir şekilde tarama yeteneği, bir kişiyi servikal arter diseksiyonuna yatkın hale getirebilecek altta yatan risk faktörlerini anlamak için esastır.

Bu çalışmanın bu klinik faydası, aktif hareket açıklığı (AROM) öncesinde spontan arter diseksiyonunun güvenli bir şekilde taranması için operasyonların sırasına vurgu yapmasında ve vasküler tarama testlerinin vasküler açıklığın değerlendirilmesi için yararlı olmadığı, ancak spontan arteriyel diseksiyonun temizlenmesinden sonra faydalı olabileceği önerisinde yatmaktadır. Bu algoritma APA ve IFOMPT ön manipülatif servikal arter disfonksiyon kılavuzlarına ve içsel ve dışsal bozukluklara dayanır. Spontan hemodinamik servikal arter disfonksiyon taraması, komorbiditelerin değerlendirilmesi, hastanın geçmiş olaylarının araştırılması, subjektif şikayetlerin değerlendirilmesi ve uygun fizik muayene prosedürlerinin sağlanmasının bir kombinasyonunu içerir.


EK

Tablo 1: Premanipülatif değerlendirmenin optimal sıralaması (içsel)

Spontan arter diseksiyonu (içsel)

Hikaye/ Subjektif değerlendirme


1. Semptomlar: 5Ds (Diplopi, Baş Dönmesi, Düşme Atakları, Dizartri ve Disfaji), 3Ns (Bulantı, Nistagmus ve Uyuşma), Baş Ağrısı, Ataksi

2. Ko-Morbiditeler (Türbülansı artıran herhangi bir şey): Ateroskleroz, Hipertansiyon (HTN), Diabetes Mellitus (DM), migren öyküsü, genetik kusurlar (örneğin, arter duvarlarının kırılganlığına neden olan amino asit homosistein düzeylerinin artması)

3. Tarihi Olaylar

a) Ani başlayan şiddetli keskin posterior servikal ve oksipital ağrı.

b) Sigara içme öyküsü (özellikle uzun süredir devam eden öykü).

c) Tek başına veya manipülatif ön tarama testi ile bir dakikadan uzun süren epizodik baş dönmesi veya vertigo.

d) Önceki iskemik atak öyküsü.

Testler/ Değerlendirme/ Objektif değerlendirme


Kalp atış hızı (HR), Kan basıncı (BP), Hırıltı için oskültasyon, kraniyal sinir muayenesi, genel göz muayenesi, laboratuvar kan testleri (amino asit homosistein seviyeleri).


Tablo 2: Premanipülatif değerlendirmenin optimal sıralaması (dışsal)

Mekanik arter uzlaşması (dışsal)

Hikaye/ Subjektif değerlendirme


1. Tarihi Olaylar

a) Ani başlayan şiddetli keskin posterior servikal ve oksipital ağrı.

b) Sigara içme öyküsü (özellikle uzun süredir devam eden öykü).

c) Tek başına veya manipülatif ön tarama testi ile bir dakikadan uzun süren epizodik baş dönmesi veya vertigo.

d) Önceki iskemik atak öyküsü.

e) Travma öyküsü (özellikle fleksiyon-dikkat-ve-rotasyon kuvveti içeren whiplash darbesi içeriyorsa).

Testler/ Değerlendirme/ Objektif değerlendirme


DeKleyn testi, Tam fizyolojik servikal rotasyon testi, Ön manipülatif tutma (PMH) testi, Elde taşınabilir doppler velosimetre.


Tablo 3: Vasküler riski belirlemek için klinik akıl yürütme dizisi

Hikaye/ Subjektif değerlendirme

Sistemlerin Gözden Geçirilmesi (Genel Sağlık): Alım anketi taraması.

Eşlik Eden Morbiditeler: Artan Sistem Tutulumu ve Subjektif Raporlarla Daha Yüksek Şüphe

Ateroskleroz; ilişkili faktörler şunlardır: Hipertansiyon, Hiperkolesterolemi, Hiperlipidemi, Hiperhomosis-

teinemi, Kalp hastalığı, Diabetes mellitus, Lupus eritematozus, alkolizm, Genetik pıhtılaşma bozuklukları, enfeksiyonlar,sigara, Doğrudan damar travması, latrojenik nedenler (cerrahi, tıbbi müdahaleler).

Genetik / Yaşam Tarzı Faktörleri: Kadın cinsiyeti, ilerleyen yaş, obezite, hareketsiz yaşam tarzı ve uzun süreli yatak istirahati,sigara.

Subjektif şikayetler: Baş dönmesi (vertigo,sersemlik), Düşme atakları (bilinç kaybı),Diplopi, Dizartri, Disfaji, Nistagmus, Bulantı, Uyuşma, Baş Ağrısı ve Ataksi.

Öyküsü: Baş ağrısı veya boyun ağrısı, özellikle ani ve şiddetli ise, kusma, yüz hislerinde değişiklik, bulanıkgörme, kulak çınlaması, geçmiş travma öyküsü (özellikle dönme kuvvetleriyle yüksek hızlı fleksiyon-distraksiyon gibi

bir whiplash olayı sırasında meydana gelenler), nistagmus, değişmiş kan basıncı, önceki geçici iskemik atak, Horner sendromu.

Geçmiş olaylar: Şiddetli keskin posterior servikal ve oksipital ağrının ani başlangıcı. Sigara içme öyküsü

( özellikle uzun süredir devam eden). İzolasyonda veya premanipülatif test esnasında bir dakikadan fazla süren epizodik baş dönmesi ve vertigo

Önceki iskemik atak öyküsü. Travma öyküsü (özellikle de dahilse

fleksiyon-distraksiyon-ve-dönme kuvveti içeren whiplash).

Testler/ Değerlendirme/ Objektif değerlendirme 

Yapısal Muayene

Sistemlere Genel Bakış (Spesifik Sistemler): Yaşamsal Belirtiler örn. Kalp Atış Hızı (HR), Kan Basıncı (BP), Solunum Hızı (RR),Oksijen doygunluğu vb.

Palpasyon

Hırıltıların oskültasyonu. Nabız palpasyonu / muayenesi ve genel vasküler değerlendirme (örn. ).

Özel Testler

Kranial sinir muayenesi (Nörolojik Testler veya Özel Testler altında listelenebilir).

CN II (görme ve göz muayenesi; keskinlik (Snellen çizelgeleri), renk görme (Ishihara plakaları), görme alanları, görme refleksleri (reac-

ışığa duyarlılık), fundoskopi, CN III, IV, VI (Ekstraoküler Kaslar)

Genel Göz muayenesi şunları içerebilir:

1. Göz küresi ile ilgili olarak göz pozisyonu ve hizalama / Üst ve Alt göz kapakları.

2. Gözbebeği PERRLA

P = MM cinsinden grafikli gözbebeği boyutu (normal 3-4.5)

E = Eşit / Simetrik boyutlar (ince farklar normaldir)

R = Şekil (normal yuvarlaktır)

R = Işığa tepkisel (doğrudan tepki = gözbebeği göze doğrudan ışıkla daralır)

(karşılıklı rıza tepkisi = karşıdaki gözün gözbebeği  ışıkla daralır.)

L = Lakrimal (şişlik için lakrimal bez / kese bölgelerini inceleyin)

(aşırı yırtılma veya kuruluk arayın)

A = Konaklama (gözbebeği kısa ve yakın nesnelere odaklanırken daralır ve genişler)

3. Görme Keskinliği (Snellen Grafiği)

4. Ekstraoküler Kaslar ("H" düzeninde düzgün takip / bakışları kontrol etme; tespit etmek için yukarı ve yan bakışlar sırasında duraklama

nistagmus) (Normal = aşırı yanal bakışlarda birkaç nistagmus atımı wnl'dir)

Doğrudan Mekanik Test Seçenekleri Şunları İçerir: / Fonksiyonel Konum Testleri:

1. Tam fizyolojik servikal rotasyon.

2. deKleyn Test (konu masadan sarkan rahim ağzı kesimleri ile 3. torasik segment yatağını sonunda-dönüş tam desteklenen uzantısı sağlamak için konumlandırılmış.

3. Ön manipülatif tutma / PMH (manipülatif itişten kısa bir süre sonra Cl-C2 üzerindeki dijital basınçla atlanto-eksenel eklem dahil olmak üzere kontralateral rotasyonla birlikte kranio-vertebral yan fleksiyona yerleştirilir ve en az 10 saniye tutulur).

4. Elde tutulan Doppler velosimetrisi.

Mekanik premanipülatif testler pozitifse, hastayı Doppler ultrasonografi için sevk edin.

Laboratuvar değerleri

Yüksek amino asit homosistein seviyeleri. Normal Seviyeler (plazma): Erkekler 4-12 mikromol/L, Dişiler 4-10 mikromol/L.> 9 mikromol/ L ise seviye yükselmiş kabul edilebilir.



Hazırlayan: Fzt. Berna KILIÇ 

Harper, B., Miner, D., & Vaughan, H. (2020). Proposing a new algorithm for premanipulative testing in physical therapy practice. Journal of physical therapy science, 32(11), 775–783. https://doi.org/10.1589/jpts.32.775

Daha Fazla Oku: 
Torakal Bölge Eklem Manipülasyonu Non-Spesifik Omuz Ağrısının Tedavisinde Etkili Midir?