Ön Çapraz Bağ Rehabilitasyonu:Tekrar Yaralanma ve Spora Dönüş Testleri 1.Kısım

ACL Tekrar Yaralanması
Cerrahi prosedürlerdeki ilerlemeye rağmen,ACL rekonstrüksiyonunu takiben sonuçlar zayıf olmaya devam etmektedir.Sporcuların% 50'sinden azı yaralanma öncesi performans seviyelerini geri kazanabilmektedir.Başarıyla spora dönenler için yeniden yaralanma bir risk faktörü olmaya devam ediyor.

Rekonstrüksiyonu takip eden ilk iki yıl içinde yeniden yaralanma insidansının, ACL hasarı yaşamayanlardan 6 kat daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.Bu insidans kadın sporcularda çok daha yüksektir.Bir çalışma, ikinci yılda % 20.5 kontralateral yaralanma ile % 29.5 ACL yeniden yaralanması olduğunu bildirmiştir.Yeniden yaralanma riski, yaralanmanın ardından 5 yıla kadar uzanır.

Tekrar Yaralanma Risk Faktörleri
Primer ve ikinci ACL yaralanmalarının risk faktörleri literatürde geniş çapta araştırılmıştır.Diz çevresindeki anormal yükleme dağılımı patternleri,kadınlarda artmış eksternal diz abduksiyon momenti,alt ekstremiteler arasındaki farklılıklar,gövdenin frontal düzlemde yer değiştirmesi  ve dikey sıçrama sırasında azalmış alt ekstremite fleksör aktivasyonu gibi biyomekanik faktörler  ACL yaralanması ile ilişkilendirilmiştir.

Kuadrisepste defisitler,ameliyattan sonra yürüyüş ve spor aktivitelerinde anormal yükleme paternleri ile kendini gösteren yaygın bir devam eden sorundur.Bununla birlikte,% 90'lık bir kuadriseps indeksi bile, normal nöromüsküler kontrol ile ilişkili olmayabilir.

Dört nöromüsküler kontrol eksikliği,ikincil ACL hasarı için risk faktörleri olarak kabul edilmiştir:
Kalça rotasyonel kontrol eksiklikleri
Aşırı frontal düzlem diz mekaniği
Diz fleksör defisitleri
Postüral kontrol defisitleri

Kinematikteki asimetri ve ilgili yan eklemler arasındaki moment kolunun diğer tarafa göre farklılıkları, cerrahiyi takip eden yıllarda ortaya çıkmaya devam eden bir diğer faktördür.

Anormal hareket paternleri sıklıkla bilateral olarak görülür,her iki dizin kinetiği ve kinematiğindeki değişiklikler gözlenir.Çalışmalar kontrollere göre daha yüksek pik diz açıları,momentler ve eklem güçlerini bildirmektedir.3-boyutlu biyomekanik analizler ve postüral stabilite testi,etkilenmemiş tarafta iniş sırasında kalça rotasyonu moment değişiklikleri,iniş sırasında frontal düzlem diz hareketi,ilk temasta sagital düzlem diz momenti asimetrileri ve rekonstrüksyion gerçekleşmiş ekstremitede postüral stabilitede bozukluklar olduğunu bildirmiştir.

Etkilenmemiş taraftaki  kalçanın kompanse edici stratejilerinin geliştirilmesi,spora geri dönüşün ilk yılında ikinci bir ACL yaralanması geçiren sporcularda birincil risk belirleyicisi olarak kabul edilmektedir.Bu nedenle,her iki ekstremitenin rehabilitasyona dahil edilmesi bir gerekir.

Cinsiyet, ikincil ACL yaralanmasına katkıda bulunan bir faktör olabilir.15 yıllık bir kohort çalışmasına göre greft rüptürünün erkeklerde görülme olasılığı daha yüksektir.Başka bir çalışma greft rüptüründe cinsiyetler arasında fark olmadığını bildirmiştir,ancak kadın sporcularda kontralateral yaralanma daha yüksektir.

Genç sporcuların yeniden yaralanma ve ayrıca kontralateral yaralanma riski daha yüksektir.

Yeniden Yaralanmanın Önlenmesi
Yeniden yaralanma ve ikinci bir ACL rekonstrüksiyonu geçirme gerekliliği,diz eklemini OA,diz instabilitesi ve spora geri dönüşte zorluklar gibi yıkıcı komplikasyonlara neden olur.Sporcuların yaklaşık % 25'i birincil ACL  revizyonundan sonraki 6 yıl içinde ikinci bir revizyondan geçmektedir.

Yeniden yaralanmayla ilişkili risk faktörlerini anlamak,rehabilitasyon programındaki tüm defisitleri hedeflemek için önemlidir.

Quadriceps simetrisi spora dönüş ve görülebilecek ikincil  yaralanmaları önlemek için gereklidir. Hamstrings/Quadriceps kuvvet oranı rehabilitasyonda dikkate alınması gereken bir diğer önemli faktördür.Amaç spora dönüşten önce en az % 85 kuvvet simetrisi elde etmektir.

Tek bacak plyometrik testler klinisyene yaralanmış ekstremitenin fonksiyonu ve her iki taraf arasındaki farklar hakkında genel bir bakış verebilir.Rehabilitasyon planını oluştururken bu testlerdeki bulgular dikkate alınmalıdır.

Bir çalışma, spor dönüş kriterlerinde başarısız olan sporcularda% 38.2 yeniden yaralanma görülürken  kriterleri geçenlerde yeniden yaralanmanın % 5.6'sına karşılık geldiğini bildirdi.Aynı çalışma, spora dönüş kriterlerini geçen hastalarda diz yaralanma oranlarında % 84 azalma olduğunu tahmin edilmiştir.

Tekrar yaralanmayı önlemede zamanlama bir rol oynar mı?
Bir çalışma,spora dönüşün her ay için % 51 oranında önemli bir azalma olduğunu, ameliyattan 9 ay sonrasına kadar ertelendiğini ve bunun ardından başka bir risk azalması gözlemlenmediğini bildirdi. Spora dönüşün 9 aya ertelenmesi,sporcuyu yenilemek ve instabiliteyi ve gelecekteki yeniden yaralanmaları önlemek için gerekli tüm spora özgü egzersizler konusunda eğitmek için yeterli zaman sağlar.

Psikolojik Faktörlerin Etkisi
Ağrı ilişkili korku,yaralanma öncesi seviyelere geri dönemeyebilecek sporcuları ayırt etmede önemli bir rol oynar.Güven eksikliği ve yeniden yaralanma korkusunun fonksiyonu etkilediğine inanılıyor.Bu nedenlerle,bu faktörlerin değerlendirilmesi yönetim planına dahil edilmelidir.

Korkudan kaçınma modeli,öz-yeterlik teorisi,stres, sosyal destek ve atletik öz kimlik,sporcularda spora geri dönememeyi açıklar ve ameliyat sonrası sonuçların tahminidir.

Motivasyon, bir sporcuyu rehabilitasyon planına dahil ederken de rol oynar ve ayrıca spor rehabilitasyonuna geri dönmenin tüm aşamalarından geçerken de rol oynar.Bir sporcu, tüm aşamaları geçmeden önce kendini hazır ve rekabetçi hissedebilir ve spora dönmek için gerekli tüm kriterleri geri kazanmadan önce rehabilitasyonu engelleyebilir.Motivasyonu teşvik etmek için kaliteli hasta eğitimi, hedef belirleme,sık geri bildirim ve rehabilitasyon planının kişiselleştirilmesi önerilmektedir.

Cerrahi Sonrası Fonksiyonel Sonuçları Tahmin Etme
Cerrahi öncesi ve sonrası yaş,cinsiyet,vücut kitle indeksi (VKİ),sigara kullanımı,eşlik eden yaralanmalar ve fiziksel bozukluklar gibi faktörler,cerrahi sonrası beklenen sonuçları etkilemektedir.Ancak,ACL rekonstrüksiyonu ve rehabilitasyonu sonrası diz fonksiyonundaki değişikliği açıklamaz.

Logerstedt ve arkadaşları,cerrahiden 6 ay sonra 4 sıçrama testlerinin yapılmasının,tahmin edilen kişi tarafından bildirilen diz fonksiyonu ile istatistiksel olarak anlamlı olduğunu bildirdi. 4 testin dışında, 6 m zamanlamalı sıçrama  ve çapraz sıçrama testleri en iyi belirleyicilerdi.6 m zamanlı sıçrama nöromüsküler kontrol değişiklikleri ve asimetrileri vurgular.

Bu testleri ameliyattan 6 ay sonra spora özel antrenmana dönmeden önce yapmak,yeniden yaralanmaya katkıda bulunabilecek eksiklikleri gidermek için yeterli zaman verir.

Aşağıdaki faktörler sağlandıysa yaralanma öncesi durumuna dönmeyi tahmin edebilir:
Daha az diz efüzyonu
Diz ağrısı yoğunluğunun daha az olması
Düşük seviye kinezyofobi 
Daha yüksek kuadriseps tepe torku
Uluslararası Diz Dokümantasyon Komitesi Subjektif Diz Değerlendirme Formunda daha yüksek puan

Spora Dönüş
Yüksek yeniden yaralanma insidansı ve ACL-rekonstrüksiyon revizyonunun kötü sonuçları  nedeniyle spora dönüşüne yönelik bir protokol geliştirilmiştir.

Myer ve ark., ACL rekonstrüksiyonundan sonra sporcularda bulunan yaygın eksikliklerin giderilmesi için dört aşamalı ileri rehabilitasyon protokolü önermişlerdir:
1. Aşama:Dinamik stabilizasyon ve core bölge kuvvetlendirme
2.Aşama:Fonksiyonel kuvvetlendirme
3.Aşama:Güç Gelişimi
4.Aşama:Spor Performansı Simetrisi

Bu protokolün amacı,yeniden yaralanma oranlarını en aza indirmek için nöromüsküler açıkları hedefleyerek sporcuların en iyi şekilde fonksiyonlarını sağlamaktır.Tüm aşamalarda aşırı yük işaretlerinin izlenmesi,olumsuz etkileri önlemek için önemlidir.

1.Aşama:Dinamik Stabilizasyon ve Core Kuvvetlendirme
Bu Aşamanın Hedefleri:
Daha fazla diz fleksiyon açılarını tolere etmek için tek ekstremite ağırlık taşıma fonksiyonunun geliştirilmesi.
Koşuda alt ekstremite simetrisinin geliştirilmesi.
Kapalı kinetik zincir tek bacak postüral dengenin geliştirilmesi.

Güçlü bir core sporcunun kütle merkezinin yavaşlamasını dengeli bir duruşla kontrol etmesini ve kontrollü kuvvetle hızla hızlandırmasını sağlayacaktır.Gövde ve kalça kaslarındaki zayıflılık ve defisitler,özellikle kadın atletlerde biyomekanik anormaliler ve ACL yaralanmaları ile ilişkilidir.
Core kuvvetlendirme eğitiminden önce denge,propriosepsiyon ve yürüyüş deviasyonları iyi ele alınmalıdır.

Bir sporcunun tam anatomik ROM'a sahip olabileceğine dikkat etmek önemlidir, ancak fonksiyonel aktiviteler,asimetriler ve eksiklikler mevcut olabilir.Bu eksikliklerin giderilmesi,ağrı ve yeniden yaralanma olmadan koşmanın hız ve yoğunluğunda ilerlemeye izin verecektir.Ritmik adımlarda ve simetride eksiklikler ayak temasının sesli olarak izlenmesi ile tespit edilebilir.Ağrı,özellikle patellofemoral ağrı veya ROM açıkları, dengesiz sprint yürüyüşüne katkıda bulunan faktörlerdir.Geri yürüyüş patellofemoral ağrıyı azaltmanın bir yoludur ve sporcunun bu aşamada ilerlemesine yardımcı olur ve ayrıca kuadriseps kuvvetini artırabilir.

Bu aşamada kullanılacak egzersizlere örnekler:

Denge ve propriyosepsiyon için egzersiz yoğunluğu sürekli değiştirilmelidir.Postür modifikasyonları, çeşitli unstabil yüzeyler arasında geçiş yapma,hız modifikasyonları,spora özgü bir beceri ekleme ve/ veya beklenmedik hareket ekleme,stabilite  ve dengeyi zorlamanın yolları olabilir.

2.Aşama:Fonksiyonel Kuvvetlendirme
Bu Aşamanın Hedefleri:
Çift bacaklı duruş gerektiren faaliyetlerde her iki alt ekstremitede yük dağıtım düzeninin iyileştirilmesi.
Alt ekstremite ağırlık aktarmasız kuvvetinin arttırılması.
Tek bacak iniş kuvveti azaltma stratejilerinin iyileştirilmesi.
Bu aşama boyunca devam eden core kuvvetlendirme ve dinamik stabilizasyon egzersizleri ile aşamalı alt ekstremite kuvvetlendirilmesi.

Retrograd antrenmanın,örneğin koşu bandında geriye doğru koşma veya geriye atlama, fonksiyonel kuadriseps aktivasyonunu arttırdığı ve patellofemoral ağrıyı sınırladığı gösterilmiştir.

Bu aşamada kullanılabilecek egzersiz örnekleri:

Özet

Bu çalışmada Ön Çapraz Bağ rehabilitasyonunda tekrar yaralanmalarının önlenmesi ve spora dönüş testleri ele alınmıştır.

Ön Çapraz Bağ Rehabilitasyonu:Tekrar Yaralanma ve Spora Dönüş Testleri 1.Kısım