ACL Rehabilitasyonu : Rehabilitasyonu Planlama

Bir Plan Oluşturmadan Önce Dikkat Edilmesi Gerekenler

ACL rekonstrüksiyonundan sonraki ilk 6 haftalık akut tedaviyi takiben, fizyoterapistler için uzun vadeli bir rehabilitasyon planı oluşturmak zor olabilir. Sporcunuz için belirli hedefler ve kilometre taşları belirlemek ve buna göre zaman çerçeveleri oluşturmak önemlidir. Bu hedeflere, sportif ihtiyaçlara bağlı olarak öncelik verilmelidir. Akut yönetim aşamasında dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır.

Koruma ve Kısıtlamalar

Eklem hareket açıklığı: Hasta ağrı sınırında eklem hareket açıklığı boyunca aktif veya pasif olarak hareket edebilir.

Destekleme: Brace literatür ve klinik uygulamada büyük bir tarışma konusudur. Brace’ler uzun vadede yararlı olmayabilirken bazı klinisyenler dizi immobilize etmek amacıyla kullanmayı tercih ederler. Bununla birlikte, desteklemenin temel amacı akut aşamada yeniden yaralanmayı önlemektir.

Ağırlık aktarma: İlk birkaç hafta içinde tam ağırlık aktarma tolere edilebilirken skar dokusunu korumak, iyileşmeye izin vermek ve eklem homeostazisini mümkün olabildiğince restore etmek amacıyla parsiyel ağırlık aktarma önerilebilir.

Sabit bisiklet:10. günde veya diz eklem hareket açıklığı 110 dereceye ulaştığında başlanabilir.
Dirençli kuvvet eğitimi: Skar hipertrofisi ve sertliği engellemek için cerrahi sonrası 6.haftaya kadar ertelenmelidir.

ACL rehabilitasyonunda rehabilitasyon programları açısından benzer bazı hedefler vardır.

Orta rehabilitasyon fazının hedefleri:
  • Kontralateral tarafın 10 derecesi içinde diz fleksiyonu.
  • Kuadriseps indeksinin %60’tan büyük olması.
  • Kuadriseps indeksi: Etkilenmiş taraf kuadriseps kuvvetinin etkilenmemiş taraf kuadriseps kuvvetine oranıdır. Kuadriseps kuvveti kuvvet defisitini belirlemek ve iki taraf arasındaki farklılıkları tespit etmek için el dinamometresi ile kolayca ölçülebilir.

Geç rehabilitasyon fazının hedefleri:
  • Kuadriseps indeksinin %80’den büyük olması.
  • Normal yürüme paternini sağlamak.
  • Diz eklem hareket açıklığının tam olması.

Diz simetrisi
Yaralanmış diz karşı tarafla karşılaştırıldığında her iki dizin olabildiğince simetrik olması iyileşme ve fonksiyona dönüş için temeldir. Anormal yükleme paterni kuvvet kaybına neden olur bu da daha anormal yükleme paternleri ile sonuçlanır ve bir kısır döngüye neden olur. Simetri eşit eklem hareket açıklığı ve eşit kuvvet anlamına gelir. Diğer dizle karşılaştırıldığında 2 derece ekstansiyon ve 5 derece fleksiyon kaybı düşük subjektif skorlarla ilişkili bulunmuştur. Araştırmacılar eklem hareket açıklığı simetrisinin başarılı bir rehabilitasyon ve uzun dönemde hasta memnuniyeti için en önemli faktör olduğunu düşünmektedir. Simetrinin sağlanması cerrahi yaklaşım, greft tipi,uygun greft yerleşimi, greft yerleşiminden sonra diz hiperekstansiyonu, cerrahi öncesi rehabilitasyon, cerrahi sonrası rehabilitasyon, periyodik değerlendirmeler ve cerrahi sonrası 10 yıla kadar takip gibi birçok faktöre bağlıdır. Kontralateral taraftan greft alındığında bir problem ortaya çıkabilir. Rehabilitasyon sırasında her iki diz içinde tam eklem hareket açıklığı kazanılması hedeflenmelidir. Kontrolateral diz de rehabilitasyon sürecine dahil edilmelidir.


Bir plan oluşturma

Bir fizyoterapist olarak, uzun vadeli bir rehabilitasyon planında hastaya rehberlik etme rolünüz vardır. Kilometre taşları ve hedefler belirlemek, hastanın ihtiyaçlarına ve amaçlanan fonksiyonuna bağlıdır.

ACL rehabilitasyonu 9 aşamadan oluşur:

Eklem hareket açıklığı: Tam eklem hareket açıklığının sağlanması, efüzyon ve inflamasyonun yönetimi ve diz terminal ekstansiyonunun sağlanması amaçlanmalıdır.Bu aşama cerrahiden hemen sonra başlar ve 6. haftaya kadar sürer. Tam eklem hareket açıklığının sağlanması başarılı sonuçlar elde edebilmek için birincil faktör olarak tanımlanmaktadır. Ek olarak eklem hareket açıklığının restorasyonu artrofibrozis riskini azaltır. Rehabilitasyonun erken fazlarında tam diz ekstansiyonunun sağlanması greftin stabilitesini etkilemez.

Ağırlık aktarma toleransını kademeli olarak arttırın: Yaralanmanın karmaşıklığına bağlı olarak ağırlık aktarımı değişebilir. Örneğin tek bir ACL yaralanması 2 hafta parsiyel ağırlık aktarmayı gerektirir daha sonra hastanın tam ağırlık aktarımına izin verilir. Tam ağırlık aktarımını tolere edebilmesine rağmen yara iyileşmesini sağlamak için kısmi ağırlık aktarımı gereklidir. ACL yaralanmasına ek menisküs ve kıkırdak patolojileri varsa tam ağırlık aktarımı 6 haftaya kadar sürebilir.

Kas enduransını geliştirme: Bu eklem patolojisine bağlıdır ve 8 haftaya kadar sürebilir. Bu nedenle bu hedefe rehabilitasyonun 10-18. haftaları arasında ulaşılması bekleniyor.

Kuvveti geliştirme: Araştırmalar kalça, diz, ayakbileği kaslarının ve ACL yaralanması sonrası diz fleksör ve ekstansör kaslarının zayıflığının cerrahi sonrası daha uzun süre devam ettiğini göstermektedir.19-26.haftalar arasında kuvvetin geri kazanılması bekleniyor.

Kas gücü: 27-32.haftalar arasında bir zaman dilimi.

Koşu toleransı: Tüm sporlar aynı derecede koşu performansı gerektirmez. Sporcunun ihtiyaçlarına bağlı olarak,27.haftada 4-6 haftalık bir süre boyunca planlanmış bir koşu programı başlatılabilir.

Hız ve çeviklik eğitimi: 32.haftada, bir hafta boyunca tek yönlü dril eğitimi başlatıp   çok yönlü eğitimlere ilerlenebilir.

Antrenmanlara geri dönme: 35.hafta civarında bekleniyor.

Spora geri dönüş:38.hafta civarında bekleniyor.

Zaman aralıkları farklı sporlar arasında değişiklik gösterir. Hastaya özel rehabilitasyon programı planlanmalıdır.

Haftalık plan

Haftalık plan belirlerken, sporcunuz için öncelikleri göz önünde bulundurun. Bir sporcu için önerilen haftalık bir plan güçlü alt ekstremite, kardiyovasküler uygunluk, core stabilite ve üst ekstremite kuvveti gerektirir.






Uygun egzersizleri ve parametreleri seçme

Endurans uzun süre çalışma ve yorgunluğa karşı direnme yeteneğidir. Egzersizler hafif yoğunlukta (1 maksimum tekrarın <%50) yüksek tekrar (15-20) 60 s’den az dinlenme aralıkları ile 3 veya daha fazla set uygulanmalıdır.

Dayanıklılıktan kuvvet antrenmanına geçiş sporcu şunları başardığında  başlayabilir:

Koşu bandında yürüyebilme veya bisiklette 20 dk boyunca dirence karşı sürebilme.
Karşı tarafa benzer aktif hareket açıklığının olması.
10 inç basamak veya kutudan 15 tekrar tek bacak squat yapabilmesi.
Y denge testinde anterior uzanmada karşı bacakla 8 cm fark içinde olması.
Kuadriseps indeksinin >%80 olması.

Kuvvet  belirli bir hızda kuvvet/tork uygulama yeteneğidir. Orta yüklerden ağır ağırlıklara (1 maksimum tekrarın %60-67’si) sıklıkla direnç veya eksternal ağırlık artışı gerektirir. Önceki güç seviyelerine bağlı olarak her sette 1-12 tekrar olacak şekilde 1-3 set setler arası 2 dk dinlenme önerilir. Belirli kuvvetlendirme egzersizlerini seçmek hangi kasların üzerinde durmak istediğinize bağlıdır. 


Egzersiz örnekleri:



Sporcu aşağıdaki kriterleri sağladığında güç antremanına başlanabilir:

20 dk koşabilmesi.
Leg press ve squat’ta beklenen 10 maksimum tekrarın %80’ini yapabilmesi.
Y denge testinde anterior uzanma mesafesinin karşı tarafla arasında 4 cm fark içinde  olması.
Kuadriseps indeksinin %90 olması.
El dinamometresi kullanılarak yapılan ölçümde hamstring/kuadriseps oranının %60 olması.
Tek bacak drop testini geçme.



Kas kuvvetinin bir başka özelliği kuvvet ve hızın bir kombinasyonu olan güçtür. Yüksek yükleme için 1 maksimum tekrarın %85-100’ü 3 dk dinlenme aralıkları ile birlikte 1-3 set gerçekleştirilir. Hızın gelişimi için daha az direnç gerektirir yaklaşık 1 maksimum tekrarın %30’u yükleme her sette 6 tekrar 3 dk dinlenme ile 1-3 set uygulanır. Sporcu %90 kuadriseps indeksini elde ettiğinde koşu programı uygulanabilir. Vail spor testi, hastalarınızın koşmaya yansıyacak şekilde yaralı dizini nasıl yüklediğine dair bir fikir verecektir. Koşu toleransının arttırılması 4 haftaya kadar yavaş ve kademeli olmalıdır.Hız ve çeviklik spora geri dönüşte çok önemlidir. Sporcunun sporuna özel olarak drill programları oluşturulmalıdır.



Bu fazın sonunda hasta aşağıdakileri yapabilmelidir:
Modifiye T testini geçmelidir.
Tek bacak sıçrama testinde karşı taraftan  >%90 ile geçmelidir.
Öngörülen 1 maksimum tekrarın >%90 ile 10 tekrar squat veya leg press yapabilmelidir.


Hazırlayan: Birgül Dıngırdan


Referanslar:
1.Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jul;42(7):601-14.
2. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Diagnostic accuracy of handheld dynamometry and 1-repetition-maximum tests for identifying meaningful quadriceps strength asymmetries. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Feb;47(2):97-107.
3. Shelbourne KD, Klotz C. What I have learned about the ACL: utilizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic Science. 2006 May 1;11(3):318.
4. Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. Rehabilitation for patients following ACL reconstruction: a knee symmetry model. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2009 Feb;4(1):2.
5.Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction—reasons and outcome. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2004 Oct 1;124(8):518-22.
6. Saka T. Principles of postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. World journal of orthopedics. 2014 Sep 18;5(4):450.
7. Thomas AC, Villwock M, Wojtys EM, Palmieri-Smith RM. Lower extremity muscle strength after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Journal of athletic training. 2013 Oct;48(5):610-20.
8.Bousquet BA, O'Brien L, Singleton S, Beggs M. Post-operative criterion based rehabilitaiton of ACL repairs: A clinical commentary. International Journal of Sports Physical Therapy. 2018 Apr 1;13(2).
9. Lewek M, Rudolph K, Axe M, Snyder-Mackler L. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical biomechanics. 2002 Jan 1;17(1):56-63.



Özet

Bu derleme çalışmasında aşağıdaki soruların cevaplarını bulacaksınız: Ön çapraz bağ rehabilitasyonu nasıl planlanır? Hangi egzersizler yapılır? İlerleme ve spora geri dönüş nasıl olmalıdır?

ACL Rehabilitasyonu : Rehabilitasyonu Planlama