Alt Ekstremite Amputasyonu Olan Yetişkinlerde Ameliyat Öncesi ve Sonrası Fizyoterapi ve Rehabilitasyon İçin Klinik Prensipler



British Association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation (BACPAR) tarafından yayınlanmış olan bu bildiri alt ekstremite ampütasyonu olan yetişkinlerde ameliyat öncesi ve sonrası fizyoterapi yönetimi için güncellenmiş, kanıta dayalı, klinik bilgileri içermektedir.

Bu kılavuz altı farklı bölüme ayrılarak konuyu ele almıştır.

Fizyoterapistin multidisipliner ekipteki rolü
Bilgi
Değerlendirme
Hasta ve hasta yakını bilgilendirme
Ameliyat öncesi fizyoterapi
Ameliyat sonrası fizyoterapi

Her bölüm bir giriş bölümü ve kanıtlardan oluşmaktadır. Öneriler kanıt düzeyine göre geliştirilmiş, derecelendirilmiş ve parantez içinde belirtilmiştir. 

Fizyoterapistin Multidisipliner Ekipteki Rolü

Uzman multidisipliner bir ekip ile en iyi rehabilitasyon sonuçları elde edilir. Etkili ve verimli bir hizmet için hasta ile kararlaştırılan hedefler doğrultusunda hareket edilir. Fizyoterapist hasta rehabilitasyonunu koordine etmede önemli bir rol üstlenir. Multidisipliner ekibin çekirdek üyeleri şunları içerir; cerrah, fizyoterapist, ergoterapist, hemşire. Ayrıca bu ekip içerisinde görev alan diğer meslek gurupları; Diyetisyen, diyabetik ekibi, pratisyen hekim, podiatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, ağrı uzmanları, protez ortez uzmanıdır. 

Fizyoterapistin ekip içindeki rolü egzersiz uygulamalarıdır (B).
Fizyoterapistin ekip içindeki rolü yürüme yardımcı cihazları konusunda hastayı değerlendirmek ve tedavi etmektir (B).
Fizyoterapistler protez kullanımının tahmininde katkıda bulunmalıdır (B).
Ampütasyon rehabilitasyonundan uzmanlaşmış bir fizyoterapist sorumlu olmalıdır (C).
Ampütasyonun düzeyinin kararlaştırılmasında fizyoterapiste danışılmalıdır (C).
Fizyoterapistler protokollerin oluşturulmasında katkı sağlamalıdır (C).
Fizyoterapistler kompresyon tedavisinde görev almalıdır (C).
Fizyoterapistler güdük iyileşmesinde katkıda bulunmalıdır (C).
Fizyoterapistler hastayı bir bütün olarak ele almalı ve sağlam taraf için gerekli fizyoterapi uygulamalarından sorumlu olmalıdır (B).
Fizyoterapistler ağrı tedavisine katkı sağlamalıdır (C).
Fizyoterapistler hastanın protez ekibine sevk edilme kararının verilme sürecinde ekibin bir üyesi olarak yer almalıdır (C).
Fizyoterapistler hastanın ampütasyon sonrası psikolojik uyum sürecine katkı sağlamalıdır (C).
Fizyoterapistler gerekli durumlarda hastayı klinik psikoloğa sevk edebilmelidir (C).


Etkili bir tedavi sağlamak için rehabilitasyonun sonucunu etkileyebilecek faktörleri fizyoterapistlerin iyi anlaması gerekmektedir. Ayrıca, protez reçeteleme ilkeleri ve protez rehabilitasyonu süreci konusunda yeterli bilgi ve birikime sahip olmalıdır. Alt ekstremite ampütasyonu sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonları ve bunlarla ekibin diğer üyelerinin nasıl başa çıkacaklarının bilinmesi, rehabilitasyon sürecinin bu faktörlere uygun uyarlanabilmesi için önemlidir. Ampütasyonun psikolojik sonuçlarının anlaşılması ve bu sorunların nasıl ele alınacağının farkında olunmalıdır. Ayrıca ampütasyon rehabilitasyondaki yeni gelişmeleri takip etmekten sorumludur. 

Fizyoterapistler, erken yürüme yardımcı cihazlarının bir değerlendirme ve tedavi amacı olarak kullanmalıdır (B).
Fizyoterapistler; ampütasyon düzeyinin, hastanın ampütasyon öncesi tıbbi koşullarının ve sosyal çevrenin rehabilitasyonu etkileyebileceğinin farkında olmalıdır (B). 
Rehabilitasyon sürecinde egzersiz uygulamalarının rolünün önemi anlaşılmış olmalıdır (B).
Ampütasyon düzeyinin rehabilitasyon potansiyeli üzerine etkisi olduğu bilinmelidir (B).
Fizyoterapist, rehabilitasyonu olumlu veya olumsuz etkileyebilecek faktörleri bilmelidir (B).
Fizyoterapist kalan uzvun ödem tedavisi konusunda bilgi sahibi olmalıdır (B).
Ağrının hastanın yaşam kalitesini etkileyeceğinin farkında olmalıdır (B).
Fantom ağrısı/hissi için tedavi yöntemleri fizyoterapist tarafından anlaşılır olmalıdır (B).
Fizyoterapistler ampütasyonun uzun vadedeki etkilerinin farkında olmalıdır (B).
Ameliyat sonrası güdük yarasının iyileşmesini etkileyen faktörleri anlamalıdır (C). 
Ampütasyon sonrası hastayı etkileyebilecek psiko-sosyal sorunlar ve rehabilitasyon sürecini etkileyen psikomotor ve bilişsel yönler fizyoterapistler tarafından anlaşılır olmalıdır (B).
Kalan diyabetik/nöropatik ayağın hasar görme riski bilinmelidir (B).
Fizyoterapistler ampütasyona yol açan patoloji hakkında bilgi sahibi olmalıdır (C).
Fizyoterapistler ameliyat öncesi yapılan tıbbi araştırmalar ve cerrahi teknikler hakkında bilgi sahibi olmalıdır (C). 
Fizyoterapistler protez reçeteleme hakkında bilgi sahibi olmalıdır (C).
Ampütasyon sonrası ortaya çıkabilecek psikolojik etmenler konusunda bilgi sahibi olmalı ve danışmanlık ilkeleri hakkında temel bilgiye sahip olarak hastayı klinik psikoloğa ve ya danışmana sevk etmenin en uygun zamanını bilmelidir (C).
Fizyoterapistler alt ekstremite ampütasyonunun sosyo-ekonomik etkisinin farkında olmalıdır (C).
Fizyoterapistler hastanın protez değerlendirmesi için başvuracağı mevcut sistemler konusunda bilgi sahibi olmalıdır (C).
Fizyoterapist tekerli sandalyenin kim tarafından reçete edildiği ve nasıl sağlandığı konusunda temel bilgilere sahip olmalıdır (C).
Fizyoterapistler günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştıracak ekipmanlar ve nasıl temin edileceği konusunda bilgi sahibi olmalıdır (C). 

Değerlendirme

Hasta tam olarak sübjektif ve objektif olarak değerlendirilmeden önce, klinik kayıtlardan ve diğer ekip üyelerinin elde ettiği veriler de dahil olmak üzere tüm kaynaklardan bilgi toplanmalıdır. Hastanın bilişsel ve duygusal durumu, eşlik eden diğer hastalıklar dikkate alınmalıdır. Örneğin; hastanın motivasyonu, egzersiz toleransı, cilt durumu ve ya duyularını etkileyebilecek kalp ve ya böbrek hastalıkları, diyabet, artrit ve ya önceki felç gibi. Ayrıca; hastanın ev ortamı ile birlikte mevcut desteği, mesleğinin ve hobilerinin de dâhil olduğu sosyal durumu dikkate alınmalıdır.  

Gerçekçi hedefler ve rehabilitasyon program hasta ve yakınları ile tartışılmalı ve kararlaştırılmalıdır. Sürekli değerlendirmenin bir parçası olarak fonksiyonel seviyedeki değişikliği değerlendirmek için sonuç ölçüsü kullanılmalıdır. 

Hastanın tam bir fiziksel muayenesi, önceki ve mevcut fonksiyonel durumu ile ilişkin yazılı bir kayıt tutulmalıdır (B).
Hastanın sosyal durumu, psikolojik durumu, hedefleri ve beklentileri değerlendirilmelidir (B).
Diyabet, önceki arterial girişimler, bozulmuş bilinç durumu ve cilt durumu gibi hastalıkla ilişkili faktörler not edilmelidir (B).
Ortak kararlaştırılan hedefleri içeren bir problem listesi ve tedavi planı hasta ile birlikte formüle edilmelidir (B).
Ulusalda geçerliliği kanıtlanmış ampütasyon hastaları için hazırlanmış özel bir değerlendirme formu kullanılabilir. 

Hasta ve Hasta Yakını Bilgilendirme

Hastaların rehabilitasyon sürecine tam olarak katılımlarını sağlamak için hastalar bilgilendirilmelidir. Hasta bilgilendirme, sürecin anlaşılması ve tedavinin arkasında yatan mantığın anlaşılmasını sağlar. Rehabilitasyon, hastaların ve yakınlarının tedavi sürecinde ve gelecek dönemde aktif bir rol üstlenmelerini sağlayacak bir eğitim unsuruna sahip olmalıdır. Ayrıca, hastaların kendi başlarına problem çözmeye ve ne zaman profesyonel yardım almaya ihtiyaç duyacaklarını anlamalarına yardımcı olacaktır. 

Fizyoterapist hasta ve yakınlarına rehabilitasyon aşamaları ve programın sağlanacağı yer hakkında bilgi vermelidir (C).
Fizyoterapistler hasta ve hasta yakınlarına mümkünse diğer alt ekstremite ampütasyonu ameliyatı geçirmiş yetişkinlerle tanışma fırsatı sunmalıdır (C).
Fizyoterapistler protez için sevk edilmesi muhtemel olan hasta ve hasta yakınlarına protez ve protez süreci hakkında bilgi vermelidir (C).
Fizyoterapistler hasta ve hasta bakıcıları desteklemek için mevcut düzenlemeler konusunda nereden yardım alabileceklerini bilmelidir (C).
Mümkün olduğu durumlarda verilen tüm sözlü bilgiler ve tavsiyeler yazılı kaynaklarla desteklenmelidir (C).
Hastalar ve yakınları mevcut durumun ve önceki fonksiyonel seviyenin belirlenecek hedefleri ve rehabilitasyon sürecine etki edeceği konusunda bilgilendirilmelidir (C).
Hastalar ve hasta yakınları ampütasyon seviyesinin beklenen hareket seviyesini ne derecede etkileyeceği ve ayrıca iki uzuvlu yetişkinlere kıyasla daha düşük fonksiyonel seviyeleri olacağı bilgilendirilmelidir (B).
Fizyoterapistler, bilişsel bozukluğun hedef belirleme üzerindeki etkisini değerlendirmek için bir dizi strateji kullanmalıdır (C).
Vasküler ve diyabetik hastalığı olanlarda, kalan uzuvlarının riskleri konusunda bilinçlendirilmeli ve onları nasıl azaltabilecekleri konusunda eğitilmelidir (B).
Fizyoterapistler, hastaların bir diyabet uzmanı, ayak hastalıkları uzmanı ve ayak bakim uzmanı (podiatrist) dahil olmak üzere uzman bir ekip tarafından takip edildiğinden emin olmalıdır (B).
Hasta ve hasta yakınlarına yara iyileşmesini etkileyen faktörler konusunda tavsiye vermelidir (B).
Hasta ve hasta yakınlarına kompresyon çoraplarının kullanımı konusunda tavsiye verilmelidir (B).
Hasta ve hasta yakınlarına yara bölgelerinde yapışıklıkların oluşmasını önleme ve tedavi etme konusunda talimat verilmelidir (C).
Fizyoterapistler kalan uzuv konusunda sürekli tavsiye vermelidir (C).

Ameliyat Öncesi Fizyoterapi

Hastanın değerlendirilmesi ve programın planlanması ameliyat öncesi başlayabilir ve bu hastanın rehabilitasyona hazırlanmasına yardımcı olur. Ameliyat öncesi hastayla görüşme, fizyoterapistin hastaya uygun tavsiyeler vermesini, bilgi aktarmasını ve hastaya güvence vererek psikolojik zemin hazırlamasını sağlar. Fantom ağrısı ve hissi, düşmelerden kaçınma gibi konular tartışılabilir. 
Fizyoterapistler mümkün olduğunda, cerrahi ile ilgili teknik olmayan genel bilgiler sağlamalıdır (C).
Hasta ve hasta yakınlarına rehabilitasyon program hakkında bilgi, tavsiye ve güvence vermelidir (C).
Fizyoterapist hastayı mümkünse ameliyat öncesi değerlendirmelidir (C).
Hastanın rehabilitasyon ve taburcu programına ameliyat öncesi başlanmalıdır (C).
Eğer hasta uygunsa, hastaya tekerlekli sandalye kullanma talimatı verilmelidir (C).
Hasta için planlanmış egzersiz program mümkün olduğu kadar erken başlatılmalıdır (C).
Yatak içi hareketler öğretilmelidir (C). 
Transfer aktiviteleri ameliyat öncesi hastaya öğretilmelidir (C).
Hasta ameliyat öncesi solunum açısından değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda hastaya solunum fizyoterapisi öğretilmelidir (C).
Hasta yakınlarının ameliyat öncesi fizyoterapi konsültasyonuna katılımı sağlanmalıdır (C). 

Ameliyat Sonrası Fizyoterapi

Rehabilitasyon süreci mümkün olduğu kadar erken dönemde başlamalıdır. Hasta değerlendirilmeli ve rehabilitasyon program hasta ile kararlaştırılmalıdır. Kontraktürler ve bası yaraları gibi komplikasyonları önlenmek için yatak içi hareketler konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Transferlerle ilgili uygun tavsiye ve yardım verilmelidir. Değerlendirmenin ardından; hastanın psikolojik, duygusal ve fiziksel durumu, ağrı yönetimi, sosyal ve ev ortamını içeren kapsamlı sorunlar dikkate alınarak, hem kısa hem de uzun vadeli hedefler dikkate alınarak bir problemler listesi hazırlanmalıdır. 

Açıklama kolaylığı açısından bu bölümde tavsiyeler alt başlıklar ile incelenecektir.

Ameliyat sonrası erken bakım

Fizyoterapiye ideal olarak ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisinde başlanmalıdır (C).
Her tedavi öncesi ağrı dikkate alınmalı ve yeterince kontrol altında olmalıdır (C).
Solunum fizyoterapisi yapılmalıdır (C).
Fizyoterapist değerlendirme ve tedavi notlarını ekip ile paylaşarak tedaviye ve taburculuk planlanmasına katkı sağlamalıdır (C).

Çevre ve ekipmanlar

Fizyoterapist, rehabilitasyon sürecini geliştirecek ve günlük yaşam faaliyetlerini kolaylaştıracak ekipmanların sağlanması konusunda bilgi sahibi olmalıdır (C).
Fizyoterapistler; askılar, kaldıraçlar ve güdük panoları gibi özelleşmiş ampütasyon ekipmanının erişimi ve doğru kullanımı konusunda bilgi sahibi olmalıdır (C).
Fizyoterapistler, gerektiğinde ev ziyaretlerine katılarak evde bakim ekibinin bir üyesi olmalıdır (C).

 Kompresyon tedavisi

Kalan ekstremitenin hacmini azaltmak için elastik bandajlar yerine kompresyon çorabı kullanılmalıdır (D).
Fizyoterapistler kompresyon tedavisi konusunda bilgili olmalı ve uygun şekilde kullanabilmelidir (D).
Kompresyon tedavisinin zamanlaması ekip ile beraber kararlaştırılmalıdır (C).

 Mobilizasyon

Yatak içi egzersizlere ilk günden itibaren başlanmalardır (C).
Oturma dengesi, ayakta durma, transferler konusunda hasta eğitilmelidir (C).
Hastanın koltuk değneği ve ya yürüteç ile mobilizasyonu mümkün değilse tekerlekli sandalye ile mobilizasyonu sağlanmalı ve gerekli eğitim verilmelidir (C).

Fizyoterapist, ameliyat sonrası hastanın maksimum hareketliliğini kazanmasına yardımcı olmalıdır (C).

Yardımcı cihaz kullanımı

Yardımcı cihazlar bir değerlendirme ve tedavi aracı olarak rehabilitasyonun bir parçası olarak düşünülmelidir (B).
Yardımcı cihazlar doğru ve güvenli kullanım konusunda eğitilmiş terapistlerin gözetimi altında kullanılmalıdır (C).

Düşme 

Hasta, yakınları ve ekip alt ekstremite ampütasyonu sonrası düşme riskinin arttığı konusunda bilgilendirilmelidir (B).
Rehabilitasyon programları düşmeleri önleme eğitimi içermelidir (B).
Hasta ve hasta bakıcılara hastanın düşmesi durumunda yerden nasıl kalkacağı ve hastanın yerden kalkamadığı durumda neler yapılması gerektiği konusunda talimatlar verilmelidir (B).

Tekerlekli sandalye ve oturma

Hastalara rutin olarak güdük desteği için destek plakalarını içeren bir tekerlekli sandalye ve gerekli aksesuarlar sağlanmalıdır (C).
Fizyoterapist, gerektiğinde hastayı tekerlekli sandalye acısında değerlendirebilmeli ve sevk süreci hakkında bilgi sahibi olmalıdır (C).
Fizyoterapist; hasta ve yakınlarına bir tekerlekli sandalyeyi ve ekipmanlarını güvenli olarak nasıl kullanacaklarını öğretebilmelidir (C).

Kontraktür bakımı

Kontraktürlerin önlenmesi için uygun pozisyonlamalar öğretilmelidir (C).
Kontraktürleri önlemek için germe egzersizleri kullanılmalıdır (C).
Kontraktürlerin oluştuğu durumlarda uygun tedavi sureci başlatılmalıdır (C).

Egzersiz programı

Hasta ilk değerlendirildikten sonra uygun egzersiz programı belirlenen problemler ele alınarak hazırlanmalı, gözden geçirilmeli ve progresif olarak şekillendirilmelidir (C).
Egzersizler hastanın hedeflerine uygun olarak seçilmelidir (C).

Fantom ağrısı ve hissi

Hastalar ameliyat sonrası mümkün olduğu kadar erken dönemde fantom ağrısı ve hissi yaşayabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir (B).
Fantom hissi ve ağrısı için hastanın kendi kendine yapabileceği teknikler öğretilmelidir (C).

Hazırlayan: Uzm. Fzt. Nuri Sengir

Referans: Clinical guidelines for the pre and post operative physiotherapy management of adults with lower limb  Amputations, Bacpar Guidlines, 2016, second edition

Daha fazla oku: Protez Rehabilitasyonu

Özet

British Association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation (BACPAR) tarafından yayınlanmış olan bu bildiri alt ekstremite ampütasyonu olan yetişkinlerde ameliyat öncesi ve sonrası fizyoterapi yönetimi için güncellenmiş, kanıta dayalı, klinik bilgileri içermektedir.

Alt Ekstremite Amputasyonu Olan Yetişkinlerde Ameliyat Öncesi ve Sonrası Fizyoterapi ve Rehabilitasyon İçin Klinik Prensipler