"Cerrahi Sonrası Abdominal ve Pelvik Adezyonlar ile İlişkili Kronik Ağrı ve Disfonksiyonun Tedavisinde Yumuşak Doku Mobilizasyonu : Vaka Raporu "

Abdominal ve pelvik cerrahilerin sık görülen komplikasyonlarının arasında adezyonlar ve kronik ağrı yer alır. Bazen bu adhezyonları ve ilişkili ağrıyı tedavi etmek amacıyla laporoskopik adhezyolizis kullanılmaktadır. Yumuşak doku mobilizasyonları (YDM) gibi fizyoterapi yöntemleride bu durum için kullanılabilir. Fizyoterapinin bu durumdaki etkinliğini destekleyen literatür sayısı çok azdır.

Vaka Tanımı:

28 yaşındaki kadın hasta 5 abdominal/pelvik cerrahi geçmişi ve sağ taraf abdominal ve ön kalça ağrısı ile kliniğe başvurmuştur. Ağrılarının 1 yıl önce geçirdiği sağ ovaryan sistektomi ile birlikte laparoskopik apendektomi sonrasında başladığını bildirmiştir. Hasta ABD ordusunun aktif bir üyesidir ve ağrı ile zayıflık nedeniyle fitness testlerinde mekik hareketlerini yapamamaktadır. Daha öncesinde hem laparoskopik adhezyolizis ile cerrahi olarak hemde germe ve kuvvetlendirme egzersizleri ile birlikte fizyoterapi alarak tedavi görmüştür. Ancak ağrı ve fonksiyonelliğinde değişiklik olmamıştır. Bu çalışmada hasta bir fizyoterapist tarafından değerlendirilip bulgulara göre ağrıyı ve disfonksiyonu hedef alan yumuşak doku mobilizasyonları ile tedavi edilmektedir.

Uygulama:

3 hafta boyunca toplamda 5 seans, YDM ve terapatik egzersizleri içeren fizyoterapi programı ardından sadece terapatik egzersizlere yönelen 5 ek seans 4 hafta boyunca uygulanmıştır.

Hastanın palpasyonda bildirdiği ağrı bölgesi

Seans 1, Hafta 1:

Manual terapi: Enstrüman destekli manual terapi (EDMT), torakolumbar rotasyon
Terapatik egzersiz: Yok 
Ev egzersiz programı: Manual self (kişinin kendisinin yaptığı) mobilizasyon, self mobilizasyonlar ile torakolumbar mobilizasyonlar, Thomas germesi

Seans 2, Hafta 1:

Manual terapi: Enstrüman destekli manual terapi (EDMT), torakolumbar rotasyon
Terapatik egzersiz: Mekik çekme egzersizi (tolere edilebilen 10 tekrar). Sırt üstü düz bacak kaldırma, Ayakta ağırlık aktarmasız 4 yönlü kırmızı teraband ile dirençli kalça egzersizi (10 tekrar). Lumbar rotasyon germe (30 sn tut, 2 tekrar).
Ev egzersiz programı: Manual self (kişinin kendisinin yaptığı) mobilizasyon, Thomas germesi

Seans 3, Hafta 2:

Manual terapi: Enstrüman destekli manual terapi (EDMT), torakolumbar rotasyon, sağ kalça anterior-posterior kaydırma, uzun aks distraksiyon (grade 4): 30 sn 3 tekrar 
Terapatik egzersiz: Kanca yatışında abdominal izometrikler (5sn tut, 10 tekrar), sırt üstü marş marş topuk kaydırma egzersizi (20 tekrar), Köprü kurma: 10 tekrar. Thomas germe 30 sn tut, 2 tekrar. 
Ev egzersiz programı: Terapatik egzersizi tekrar et. Manual self (kişinin kendisinin yaptığı) mobilizasyon, Thomas germesi

Seans 4, Hafta 2:

Manual terapi: Enstrüman destekli manual terapi (EDMT), torakolumbar rotasyon, sağ priformis kuru iğneleme.
Terapatik egzersiz: Mekik (18 tekrar). Thomas germe, priformis germe (30 sn tut 2 tekrar).
Ev egzersiz programı: Manual self (kişinin kendisinin yaptığı) mobilizasyon, Thomas germesi

Seans 5, Hafta 3:

Manual terapi: Enstrüman destekli manual terapi (EDMT), torakolumbar rotasyon
Terapatik egzersiz: Emekleme pozisyonunda kalça ekstansiyonu (diz düz, diz bükülü 20 tekrar). 4 taraflı kalça egzersizleri (teraband ile 15 tekrar). Thomas germe, priformis germe, lumbar rotasyon germe; 30 sn tut 2 tekrar). 
Ev egzersiz programı: Terapatik egzersizlerin tekrarı. Manual self (kişinin kendisinin yaptığı) mobilizasyon, Thomas germesi

Seans 6, Hafta 3:

Manual terapi: Yok
Terapatik egzersiz: Treadmill koşusu (10dk), kanca yatışında abdominal izometrikler (5sn tut x 10 tekrar). Emeklemede kalça ektansiyonu: diz düz / diz bükülü (20 tekrar). 4 taraflı kalça izometrikleri. Kırmızı teraband ile midye egzersizi ( 5sn eksantrik x 15 tekrar). Geriye lunge egzersizi : 30 sn. Thomas germe, yüz üstü şınav pozisyonu (30 sn tut x 2 tekrar). 
Ev egzersiz programı: Manual self (kişinin kendisinin yaptığı) mobilizasyon, Thomas germesi

Seans 7, Hafta 3: Yeniden değerlendirme

Manual terapi: Grade 5 kalça inferior mobilizasyonu
Terapatik egzersiz: Mekik çekme (30 tekrar) 
Ev egzersiz programı: Bir önceki seansın terapatik egzersizlerini tekrar et. Manual self (kişinin kendisinin yaptığı) mobilizasyon, Thomas germesi

Seans 8, Hafta 4: 

Manual terapi: Sağ rektus femorise kuru iğneleme, yan yatışta lumbar boşluk manipulasyonu. 
Terapatik egzersiz: Treadmil koşusu 2dk yürüyüş 1 dk şeklinde toplam 12 dk. Duvar squat, öne lunge, 30 tekrar. Düz bacak kaldırmada top atma, tutma x20 tekrar. Thomas germe, priformis germe 30 sn tutma, 2 tekrar). 
Ev egzersiz programı: Duvar squat, öne lunge egzersizleri.

Seans 9, Hafta 6: 

Manual terapi: Yok 
Terapatik egzersiz: Eliptik bisiklet 10 dk. Tüm verilen egzersizlerden 3 set; squat, düz bacak kaldırma, ön ve yan plank, yüz üstü press up, egzersiz topu ile köprü kurma. 
Ev egzersiz programı: Thomas germe, ayakta hamstring germe. Ön ve yan plank. Yüz üstü press-up.

Seans 10, hafta 7: Taburcu olmadan önceki seans

Manual terapi: Sırt üstü lumbosakral manipulasyon 
Terapatik egzersiz: Mekik çekme x 50 tekrar. Treadmill koşusu 7 dk. Tüm egzersizlerden 1 set olacak şekilde; tek ayak Romanian deadlift. Egzersiz topu ile köptü kurma. Abdominal köprü. Yüzüst quadriceps, diz üstü kalça fleksörü, ayakta durma iliotibial bant, ayakta hamstring germe. 
Ev egzersiz programı: Koşma tölere edilebildiği kadar artırılır. Terapatik egzersizlere devam edilir.

Self mobilizasyonlar / desensitizasyon

Torakolumbar rotasyonla birlikte self mobilizasyon

Thomas germe egzersizi

Sonuçlar:

Tedavi sonucunda hastanın ağrısı azalmış, fonksiyonelliği artmış ve önceki aktivite seviyesine tam geri dönüş sağlamıştır.

Tartışma:

Tartışma: Bu hastanın sonuçlarına göre YDM cerrahiye bağlı intra abdominal adhezyonların konservatif tedavi yöntemi olarak kullanılabilir. Bu konu ile ilgili kanıt değeri yüksek çalışamalara ihtiyaç vardır.
 

Yui Y. Wong, Ryan W. Smith, Shane Koppenhaver (2015), Soft Tissue Mobilization to Resolve Chronic Pain and Dysfunction Associated With Postoperative Abdominal and Pelvic Adhesions: A Case Report, ournal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2015 Volume:45 Issue:12 Pages:1006–1016