Covid-19 ve Pulmoner Rehabilitasyon

Bu makale, COVID-19 ile mücadele eden fizyoterapistler için yazılmıştır. Bu yazıdaki öneriler, COVID-19 hastalarında, COVID-19 bulunmayan pulmoner rehabilitasyon hastalarında ve önceki şiddetli akut solunum sendromu(SARS) ve Orta Doğu solunum sendromu(MERS) salgınında yapılan çalışmalar ve deneyimlerden elde edilmiştir. Bu inceleme, COVID-19 ile ilgili işlevsel ve komorbid rehabilitasyon sorunlarının devam etmesinin önüne geçmek için bir kılavuz ve başlangıç ​​noktası görevi görür. Amerikan Toraks Derneği / Avrupa Solunum Derneği'nden uyarlanan pulmoner rehabilitasyon tanımı, kapsamlı bir hasta değerlendirmesine dayanan kapsamlı bir müdahaledir ve ardından egzersiz eğitimi ve davranış değişikliğini içeren ancak bunlarla sınırlı olmayan hastaya özel terapilerdir. Solunum yolu hastalığı olan kişilerin fiziksel durumunu iyileştirmek için tasarlanmıştır.



COVID-19 hastalarında pulmoner rehabilitasyonun amacı, dispne semptomlarını iyileştirmek, anksiyeteyi azaltmak, komplikasyonları azaltmak, dizabiliteyi en aza indirmek, işlevi korumak ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Pulmoner rehabilitasyon mutlaka kişiye özel olmalıdır. COVID-19’un bulaşma riski göz önüne alındığında rehabilitasyon, minimum temasla, eğer mümkünse telerehabilitasyon şeklinde gerçekleşebilir. Doğrudan, yüz yüze rehabilitasyon gerçekleşecekse eldiven, maske ve izolasyon önlüğü dahil olmak üzere tüm kişisel koruyucu ekipmanlar kullanılmalıdır. Çünkü en riskli grup %35 bulaşma oranıyla sağlık çalışanlarıdır.

Hastalığı hafif olan kişiler için pulmoner rehabilitasyon şu şekilde olmalıdır:

Hasta eğitimi
  • Hasta komorbiditelere karşı ve hastalığın klinik seyri hakkında bilgilendirilmelidir.
  • Düzenli ve yeterli uyku, yeterli sıvı alımı, doğru beslenme gibi sağlıklı yaşam tarzı alışkanlıkları hastalara önerilmelidir.       
Fiziksel aktivite önerileri
  • Egzersiz yoğunluğu: Modifiye Borg Skalası’na göre 3 ve 3’ün altında olmalıdır.
  • Egzersiz sıklığı: Günde 1-2 kez; haftada 3-4 gün olmalıdır.     
  • Egzersiz süresi: İlk 3-4 seans 10-15 dk.; sonraki seansların süresi aşamalı olarak artırılmalı ve sonraki her bir seans 15-45 dk. arasında olmalıdır.
  • Egzersiz tipi: Yürüyüş veya bisiklet 
  • Progresyon: Modifiye Borg Skalası’nda 4-6 arası skoru hedeflemek ve 30-45 dk. arasında seans yapabilmek üzere iş yükü aşamalı olarak artırılmalıdır.
Havayolu temizleme
  • Balgam söktürücü(ekspektoran) ilaçlar kullanılarak solunum yollarındaki mukus dışarı atılmalıdır.
Nefes egzersizleri 
  • Teknikler; diyafragmatik solunum, pursed-lip(büzük dudak) solunum, aktif abdominal kontraksiyon, yoga, pranayama, Tai-chi ve şarkı söylemek
  • Egzersiz sıklığı: Günde 2-3 kez, her gün
  • Egzersiz süresi: İlk 3-4 seans 10-15 dk.
  • Progresyon: 30-60 dakikalık hedef süreye doğru her 2-3 seansta bir aşamalı olarak süre artırılmalıdır.    


Diyafragmatik solunum, yardımcı kas aktivitesini en aza indirirken, hastaya diyaframını nasıl kullanması gerektiğini öğretir. Diyafragmanın uyarılmasını kolaylaştırmak ve nemlendirmeyi artırmak için nazal inspirasyon yapılması gereklidir. Ekspirasyon sonunda abdominal basıncı artırmak ve diyafram kasının daha uygun bir gerilime kadar itmek için için aktif abdominal kas kontraksiyonu yapılmalıdır. Yoga ve özellikle Viniyoga, inspiratuar ve ekspiratuar faz sırasında kol kaldırma veya çeşitli vücut pozisyonları ile solunumu koordine eder. Pranayama, Tai-chi ve şarkı söylemek de zamanlı nefes alma tekniklerini kullanır.     

Hastalığı akut ve orta veya şiddetli olan kişiler için akut pulmoner rehabilitasyon şu şekilde olmalıdır: 

Hasta eğitimi

    • Hasta komorbiditelere karşı ve hastalığın klinik seyri hakkında bilgilendirilmelidir.
    • Hasta postürün ve aksesuar(yardımcı) kas kullanımının önemi hakkında eğitilmelidir.

      Fiziksel aktivite önerileri

      • Egzersiz yoğunluğu: Modifiye Borg Skalası’na göre 3 ve 3’ün altında olmalıdır.
      • Egzersiz sıklığı: Günde 2 kez, her gün
      • Egzersiz süresi: İlk 3-4 seans 10-15 dk.
      • Egzersiz tipleri: Yatak içi mobilite, oturma pozisyonundan ayağa kalkma, ambulasyon, nefes egzersizleri, Yoga, Tai-chi
      • Progresyon: Modifiye Borg Skalası’na göre iş yükü/efor 4-6 arasına ve süre her 2-3 seansta bir aşamalı olarak 30-45 dk. arasına çıkarılmalıdır.

      Havayolu temizleme

      • Balgam söktürücü ilaçlar kullanılabilir.


      Dışlama kriterleri; 38.0 ° C'nin üzerinde vücut ısısı, ilk tanı veya semptom süresinin 3 gün veya 3 günden az olması, 3 gün veya daha kısa süreli dispne başlangıcı, %90 veya daha az oksijen saturasyonu(SpO2), 90/60 mmHg’dan az veya 180/90 mmHg’dan yüksek kan basıncı, solunum hızının 40 soluk/dk dan fazla olması, nabzın dakikada 40’tan az veya 120’den fazla olması, yeni ortaya çıkan aritmi ve myokardiyal iskemi ve değişken bilinç seviyesidir. Fiziksel egzersiz pulmoner rehabilitasyonun temel bir bileşenidir ve aşırı kondisyonsuz hastada yatak içi mobiliteyle; ambulatuar hastada ise yürünerek başlanabilir. Egzersiz yapılırken SpO2 mutlaka kontrol edilmelidir. Eğer ki SpO2 %90’ın altına düşerse egzersize ara verilmelidir ve hastaya oksijen desteği sağlanmalıdır. SpO2 tekrar normale döndüğünde ve hasta kendini iyi hissediyorsa solunum egzersizlerine ve fiziksel aktivitelere tekrar dönülebilir. Ayrıca göğüs ağrısı, baş dönmesi ve çarpıntı olduğunda da egzersiz durdurulmalıdır.

      Havayolu Temizleme Teknikleri

        Akciğer hacmi genişletme

        • Postür eğitimi
        • Havayı akciğerlerde hapsetme(air stacking)
        • Glossofarengeal solunum
        • 3 saniye nefes tutma

        Pozisyonlama

          • Üst loblar için sırtüstü yatış
          • Alt loblar için oturma pozisyonu
          • Yetişkinlerde bağımlı lob, çocuklarda bağımsız lob için yan yatış pozisyonu

          Zorlu ekspiratuar basınç
          • Huffing 
          Vibrasyon
          • Frekans < 17 Hz


          Havayolu temizleme tekniklerinin uygulanması solunum desteği ihtiyacını, mekanik ventilasyondaki gün sayısını ve hastaneye yatış süresini önemli ölçüde azaltabilir. Hava yolu temizleme tekniklerinin amacı; mukusu periferalden üst solunum yoluna doğru hareket ettirerek, akciğer hacminin yeniden genişlemesini sağlayarak ve öksürerek veya zorlu ekspektorasyon(balgam çıkarma) yoluyla mukusu ortadan kaldırarak hava yolunun temizlenmesine yardımcı olmaktır. Akut fazlarda, erken mobilizasyon ve fiziksel egzersiz tercih edilir ve mukus temizleme tekniklerine göre daha etkilidir ve mukus temizleme teknikleri tek başına kullanılmamalı veya fiziksel harekete göre öncelikli olmamalıdır.

          Glossofarengeal solunum, yetersiz solunum kaslarına yardımcı olmak ve tidal hacimleri artırmak için kullanılabilen bir pozitif basınçlı solunum tekniğidir. 3 saniyelik nefes tutma, kollateral ventilasyon sağladığı için tıkalı akciğer segmentlerini havalandırmanın bir yöntemidir. 3 saniyelik bir duraklama, havanın engelsiz bölgelerden akciğerin tıkalı bölgelerine hareket ettiği Pendelluft akışına izin verir.



          Sekresyonu artırmak için huffing gibi zorlu ekspirasyon manevraları kullanılabilir. Düşük akciğer hacminde zorlu ekspirasyon başlatmak, eşit basınç noktasını çevreye ve küçük hava yollarına kaydırır. Postür, solunum fonksiyonunda önemli bir rol oynar ve hastalar solunum tedavisi sırasında ve mümkün olduğunca baş ve boyun dik konumda olmalıdır. Pozisyonlama; COVID-19’un patofizyolojisi ve gözlenen V/Q  uyumsuzluğu göz önüne alındığında postural drenaj gibi diğer tekniklere göre tercih edilebilir. Durumu kritik olmayan hastalarda oturma ve ayakta durma, zorlu vital kapasite dahil akciğer fonksiyonunu maksimize etmek, akciğer uyumunu ve elastik geri çekilmeyi artırmak ve zorlu ekspirasyonda mekanik avantaj sağlamak için tercih edilen pozisyonlardır. Solunum egzersizleri içerisindeki her pozisyonda 2 dakika, hedeflenen akciğer segmentlerini havalandırmak için yeterli görülmektedir.

          Hastalar günde 3 kez germe yapabilir. Germeler boyun kaslarına ve pektoralis majör-minör kaslarına uygulanabilir. Faset eklemleri mobilize etmek içinse fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini içeren germeler yapılabilir. Yoğun Bakım Ünitesi(YBÜ)’ndeki hastalardan obez olanların hastalığın şiddeti için önemli bir risk faktörü içinde olduğu görüldüğünden COVID-19’da doğru beslenme ile ilgili eğitim özellikle önemlidir çünkü obez kişilerin akciğer fonksiyonları da bozulur. YBÜ’deki hastalarda solunum egzersizleri ve yatak içi mobilite, YBÜ’de meydana gelen dekondisyona bağlı olarak yapılabilecek ilk müdahaleler olarak düşünülebilir. Yatak içi mobilteler arasında ayak bileği pompalama egzersizleri, kalça ve omuz fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon ROM hareketleri ve yatak içi oturma yer alır. İnspiratuar ve ekspiratuar kas eğitimi, bu hastalarda insentif spirometri ile başlanır ve inspiratuar kas eğitim cihazlarıyla devam edilir.

          Klinik Çıkarımlar
          Bu salgında fizyoterapi ve rehabilitasyon, günlük yaşamdaki fonksiyonları geri kazanmada ve dizabiliteyi sınırlamada çok önemli bir rol oynar. Fizyoterapi ve pulmoner rehabilitasyon, COVID-19 ile mücadelede fizyoterapistlere ek araçlar sağlar ve doğru beslenme, havayolu temizleme teknikleri, postür eğitimi, oksijen takviyesi, solunum egzersizleri, germeler, manuel terapi ve fiziksel aktiviteyi içerir. COVID-19’u atlattıktan sonra dahi kişilerde dekondisyon ve akciğer kapasitesinde azalma görülebileceği için pulmoner rehabilitasyonun önemi, tedavi olurken ve tedaviden sonraki dönemde hayati bir önem taşımaktadır.

          Hazırlayan:Fzt. H. Onur Ferhatoğlu

          Referans: Wang, T. J., Chau, B., Lui, M., Lam, G. T., Lin, N., & Humbert, S. (2020). Physical Medicine and Rehabilitation and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 99(9), 769-774.

          Özet

          Bu çalışmanın amacı COVID-19 ile ilgili işlevsel ve komorbid rehabilitasyon sorunlarının devam etmesinin önüne geçmek için bir kılavuz oluşturmaktır.

          Covid-19 ve Pulmoner Rehabilitasyon