Diyafram: İlham Alınmış Bir Tasarıdan Daha Fazlası

Diyafram, solunumdaki temel göreviyle olduğu kadar fiziksel, biyokimyasal ve emosyonel sağlık açısından da oldukça önemli rollere sahiptir. Tüm kaslardan farklı olarak postüral stabilite, spinal dekompresyon, sıvı dinamikleri, visseral sağlık ve emosyonel regülasyon gibi vücudumuzla ilgili birçok süreci aynı anda organize edebilmektedir.

Toraks ve abdomen arasında muskulofibröz yapıdan oluşan diyafram, sternal, kostal ve lumbal parçalardan oluşmaktadır. Lifleri organlar ve kaslar üzerinde de devam eden işlevsel tabakalar halindedir. Sternal parçası; ksifoid çıkıntıya, kostal parçası; 6. kosta ve transversus abdominise, lumbal parçası ise arkuat ligament ve L1, L2, L3 vertebralarına tutunmaktadır.

Evrimsel süreç içinde incelendiğinde memelilerdeki diyaframın, sert akciğerler ve yüksek abdominal basınçların vücudumuza zarar vermemesi adına kostal solunuma yardımcı olmak için biçimlenmiştir. Çünkü, sadece kostal nefes almak mekanik olarak suboptimal seviyede kalmaktadır. Bununla birlikte diyafram olmasa, nefes almanın ürettiği negatif intratorasik basınç karın boşluğundaki yapıları her inspirasyon sırasında yukarı çekecektir. Memelilerdeki diyafram bu dinamiği nötralize etmek adına evrilmiştir.

Diyafram, embriyolojik olarak incelendiğinde beş elementten gelişmektedir. Bunlar:

Mezoderm- kas öncülü (C3-C5)
Plevral sak (plevroperitoneal membran) (7-12 interkostal sinirler)
Özefagusun mezenterik konnektif doku tabakası
Septum transversum
Kolemik kanaldiyaframın santral tendonunun köken aldığı yer

Diyafram hem sensoryel hem de motor olarak inervasyonunu frenik sinirden (C3,4,5 & 6) sağlar. Ancak literatürdeki yeni bilgiler, diyaframın sadece frenik sinir tarafından değil hem motor hem de sensoryel olarak vagus sinirinden de inervasyon sağladığını göstermektedir.

Boyun bölge anatomisi temel alındığında, anterior skalen fasciasının frenik sinirle yakın bir komşuluk halinde olduğunu bilmekteyiz. Dolayısıyla anterior skalenleri etkileyen herhangi bir patoloji halinde (whiplash) veya kronik olarak kaslardaki aşırı yüklenmelere bağlı oluşan kötü postürlerde “frenik sinir” ve diyafram etkilenimi söz konusu olabilmektedir.

Gövdenin Motor Kontrolünde Diyaframın Rolü
Literatürde en son bahsedilen gövdenin stabilite modeline göre diyafram radial kontraktil yapının anahtar noktasıdır. 



İnsanlar bipedal döneme geçip yürümeye başladıklarından beri vurma fırlatma gibi patlayıcı hareketler spinal dönüş gerektirdiğinden gövde boyunca rotasyonel güç üretebilmek ve bu gücü kontrol edebilmek bizler için hayatta kalmanın ön koşulu haline gelmiştir. Bu yüzden omurga rotasyonlarında oblik abdominal kasların ürettiği kaldıraç gücü paraspinal kasların herhangi birinin ürettiği güçten oldukça fazladır. (Kuvvet x kuvvet kolu= yük x yük kolu)

Bu teoriye göre eğer internal oblikler doğrudan transversus abdominise tutunsaydı, bel bölgemizi etkisiz hale getirecek kadar kuvvet üretebilirdi.

Pull and Push Up Mechanism-İtme ve Çekme Mekanizması” yani diyaframın spinal stabilite ile olan bağlantısı temelde transversus abdominis ile yaptığı kokontraksiyon ilişkisi ile açıklanmaktadır. Bu mekanizma sayesinde düzenli nefes alıp verme döngülerimizin içinde hem respirasyon hem de stabilite görevlerini uyumlu olarak yerine getirebilmekteyiz.

Diyafragmanın Pelvik Tabanla Bağlantısı
Pelvik taban kasları, diyaframın inspirasyon sırasında açığa çıkan visseral basıncını dengelemek için bir kubbe gibi diyaframa zıt olarak çalışması gereken kas gruplarıdır. Bu yüzden inspirasyon sırasındaki optimal pozisyonları diyaframın tam aktive olabilmesi adına oldukça kritiktir. Çünkü diyafram düşük düzeyde iğsi hücrelere sahiptir, sadece basınç etkinliği ile fonksiyonlarını düzenleyemez. Bu nedenle, nöronal geri bildirim yolu ile karın duvarı ve pelvik taban kaslarından aldığı bilgiler diyaframın işlevselliğinin devamı açısından oldukça elzemdir.

Abdominal duvar pelvik taban basıncına karşı “Pushing Back-Geri Çekme” mekanizması ile çalışır. Bu bağlantı ve nöral geribildirim halkası sayesinde visseral piston mekanizmasının çalışmasında birlikte görev alırlar. Ve bu görev esnasında enteresan bir biçimde kontraksiyon kuvvetlerini iç organlara değil de alt kaburgalara iletirler. 

Sonuç olarak alt kostaların mobilitesi ve diyaframın kontraksiyonu pelvik taban kaslarının bütünlüğünü ve işlevini etkileyebilmektedir. Herhangi bir yaralanma sonucunda bu kostaların mobilitesinde bir etkilenim olduğunda postüral stabilitenin bozulması pelvik kas disfonksiyonuna öncül olabilmekte stres inkontinansı gibi patolojiler açığa çıkabilmektedir.

Yukarıda açıklanan birlikte işlevsel çalışma prensibinin klinik hastalıklara yansımasına baktığımızda alt göğüs kafesinin hareketlerinin oldukça kısıtlandığı ankilozan spondilitli hasta profilinde karşımıza çıkmaktadır. Göğüs kafesindeki hareketlerin oldukça kısıtlanmasıyla birlikte bu hastalar hem göğüs ekspansiyonları hem de pelvik taban disfonksiyonu açısından değerlendirilmektedirler. Magee tarafında güncellenen göğüs ekspansiyon testinde, T10 vertebra seviyesinden değerlendirilen göğüs ekspansiyon ölçümleri pelvik taban disfonksiyonuna yönelik de klinik olarak yönlendirici olabilmektedir.



Diyafragmanın Üst Ekstremitele ve Boynun Motor Kontrolünde Etkisi
Frenik sinir C3-5 ve bazen de C6’dan inervasyon sağlar. Dolayısıyla daha önceden de bahsedildiği üzere diyaframdan çıkan anormal afferent lifler boyun ve omuz bölgesinin motor kontrolünde etkin olabilmektedir. 

Duygular ve Diyafram
Plato ve Aristotales diyaframı “kalbi koruyan, ruhun oturduğu koltuk” olarak nitelendirmişlerdir. Hem anatomik hem de nörolojik olarak diyaframın kalple olan bu yakın ilişkisi emosyonel durumlarımızın diyaframla ilgili olup olmadığı konusunda merak oluşturmaktadır.

Çoğumuz küçük bir çocuğun düşmesi veya kapıya elini sıkıştırması sonrasında ağlamasına şahit olmuşuzdur. Ağlama esnasında çocuğun abdominal kontraksiyonları sırasında diyafram gevşemektedir. Bu durum aslında ağrının sinir sistemimizde özel yolaklar geçerek vücudumuzda ifade edilme biçimidir. 

Sonuç olarak;

“Önemli klinik faydaları fark edebilmek, faydaları gerçek yapar.”
Sadece doğru nefes almak birçok muskuloskeletal problem zincirinin önemli bir halkasını kırabilir.
Özellikle spinal bölgeyi ilgilendiren muskuluskeletal problemlerde diyaframın stabilite üzerindeki etkisi ve bağlantıları unutulmamalıdır.
Anatomi bilgisi ve bu bilgilerin tedaviye farklı yaklaşımlar sağlayabileceği gerçeği, tüm genç fizyoterapistlere analitik olarak ulaştıkları farklı çözümlere gidebilme konusunda geniş bir vizyon kazandıracaktır.

Referans
Wallden M., The diaphragm More than an inspired design, J Body Mov Ther, 2017.

Özet

Bu çalışma, diyafram kasının öneminden ve diğer sistemlerle olan bağlantısından bahsetmektedir.

Diyafram: İlham Alınmış Bir Tasarıdan Daha Fazlası