Kronik Ağrılı Hastalara Ağrı Nöromatriks Yaklaşımı-1

The Role of Physical Therapy in Relieving Chronic Pain - PT

Manuel terapide ağrı ve hareket birincil değer birimleridir. Çoğu hasta tedavi için başvurur çünkü ağrı içindedirler. Çoğu tedavi hareketi değerlendirme, tanı, etiyoloji ve tedaviye dahil eder. Aslında, birçok tedavi, hareket geliştikçe ağrının otomatik olarak iyileşeceği umuduyla hareketi geri getirmeye çalışır. Bununla birlikte, etiyolojik ve terapötik bakış açılarından, tavuğu ve yumurtayı belirlemek zordur: ağrı anormal hareketten mi kaynaklanır yoksa anormal hareket ağrıdan mı kaynaklanmakta? Bu makale, ağrı ve motor kontroldeki değişikliklerin "ağrı nöromatriksi" nin çok boyutlu bir çıktısının iki boyutu olarak kabul edildiği bir yönetim modeli sunmaktadır. Model, yazarın ağrı bilimlerindeki mevcut düşünceye ilişkin yorumuna dayanmaktadır. Bu model için teorik arka plan sunulmakta ve değerlendirme ve müdahalenin çıkarımları tartışılmaktadır.

Bu yaklaşımın temel ilkelerinden biri, ağrının beyin tarafından vücut dokusuna yönelik bir tehlike olduğu algıladığında üretilmesi ve bunun için harekete geçilmesidir. Ağrının tüm boyutları bu amaca hizmet eder. Bu nedenle ağrı, yalnızca 'gerçek veya potansiyel hasarla ilişkili tatsız bir duyusal ve duygusal deneyim ...' değil, çoklu bir sistem çıktısıdır. Ağrının öncelikli olarak eyleme yönelik olduğu ilkesi yeni değildir. Patrick Wall tarafından on yıl önce önerilmiştir, ancak henüz yaygın olarak kabul görmemektedir. Bu biraz şaşırtıcı çünkü ağrının dokularda gerçekte neler olup bittiğine dair güvenilir bir bilgi kaynağı olduğu fikri artık savunulamaz. Koşullar, rekabetçi uyaranlar, anlam gibi neyin kime ve ne zaman zarar verdiğini belirlemede önemli olan birçok faktör vardır. Bununla birlikte, inkar edilemez etkileri, (a) çoklu sistem mekanizması olarak ağrının karmaşıklığına ve (b) çalışma tarzının basitliğine açıkça işaret etmektedir: beden tehlikededir ve harekete geçilmesi gereklidir.

Ağrının her bir boyutu, hayatta kalmayla doğrudan ilişkilidir. Deneyimsel olarak ağrı tatsızdır ve dikkat gerektirir. Ağrı kortikal işleme kapasitesini azaltır, karar vermeyi yavaşlatır ve bilişsel hata oranını artırır. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, kronik ağrı hastaları genellikle unutkan olduklarını ve kolayca dikkatlerinin dağıldığını bildirirler. Ağrı sırasında bağışıklık aktivitesi modifiye edilir, hipotalamus-hipofiz-adrenal eksenler ve sempatik sinir sistemi aktivitesi değişir, üreme sistemi fonksiyonu azalır ve görsel motor sistemler etkinleştirilir. Bu nedenle ağrı, en yüksek önceliğe sahip kortikal çıktıdır.

Ağrının bir boyutu olarak motor çıktı, mevcut göreve göre değişir, ancak genellikle ağrılı kısımda hem kaçınmaya teşvik eder hem de provokasyonu sınırlar. Ekstremite kaslarında yapılan çalışmalar, bu amaçla, kas ağrısının sırasıyla agonist kas ve antagonist kasların artan ve azalan aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Gövde kaslarında yapılan çalışmalar, ağrının dinamik hareketler sırasında kas aktivitesinin azaltılmış modülasyonu ve tek uzuv hareketleri sırasında sırasıyla derin ve yüzeysel gövde kaslarının azalmış ve artmış aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Birlikte ele alındığında, veriler, ağrı ile ilişkili motor çıktı değişikliklerinin ağırlıklı olarak (sadece değil) daha yüksek merkezler tarafından yönlendirildiğini göstermektedir.

Ağrı nöromatriksi nedir?
Mevcut terapötik yaklaşımda, ağrı nöromatriksi, aktive edildiğinde ağrı üreten kortikal mekanizmaların kombinasyonudur. Terim Melzack'in 'Neuromatrix teorisinden' alınmıştır, ancak aynı zamanda ağrının nöroanatomik ilişkilerini ('Ağrı kalıbı' - ön singulat korteks (ACC), insular korteks, talamus ve sensorimotor korteks dahil) tanımlayan görüntüleme çalışmalarındaki ilerlemeyi de kabul etmektedir.

-Nöroanatomiks ağrı kalıbı
Görüntüleme çalışmaları, tek bir "ağrı merkezi" olmadığını göstermektedir. Ağrı sırasında birçok kortikal alan aktive edilebilir ve bireyler içinde ve arasında geniş değişkenlik vardır. Bununla birlikte, bazı kortikal alanlar diğerlerinden daha sık tutulur. Bu yapılar "ağrı kalıbı" olarak bilinir ve mevcut terapötik model için nöroanatomik bir referans sağlar. Çoğu çalışma, ağrı sırasında ACC'de(anterior cingulate cortex ) aktivite rapor edilmektedir, ancak ağrıyı araştırmayan çoğu görüntüleme çalışması da ACC aktivitesi rapor etmektedir. Çalışmalar arasında, ACC'nin orta kısmının 'ne yapmalıyım?' kararını vermede önemli olduğu düşünülüyor, öyle ki bir eylem merkezi olarak kabul edilebilir. Ağrı araştırmalarında, ACC'nin (i) duygusal bir ağrı değeri oluşturmaya ve (ii) uygun bir davranışsal / motor tepki stratejisinin seçimini ve planlamasını koordine etmeye hizmet ettiği düşünülmektedir. Nosiseptif olmayan, ancak beklenen ağrı ve anksiyete gibi biyolojik olarak tehdit edici olaylar sırasında benzer ACC aktivitesi bildirilmiştir.  ACC kronik ağrı hastalarında kronik olarak aktiftir.

Sanal vücut
Mevcut yaklaşımın kritik bir bileşeni, ağrının beyin tarafından tutulan ve burada "sanal beden" olarak adlandırılan vücut görüntüsünde deneyimlenmesidir. Bu fikir ilk bakışta mantığa aykırı gibi görünse de, bunun tek nedeni sanal bedenin çok etkili olmasıdır. Kesilmiş bir uzvun hayalet deneyimleri burada büyük bir vaka örneğidir. Nöroanatomik olarak birincil somatosensoriyel homunkulus, iç ve dış fiziksel çevrenin en iyi bilinen uzaysal temsilidir, ancak başka temsiller de vardır. Dorsal insular korteksin tüm vücudun fizyolojik durumunun temsilini içerdiği öne sürülmüştür. Bu öneri ilk olarak, homeostatik mekanizmalar (ağrı dahil) sırasında dorsal insular aktivitesini gösteren çalışmalara ve ikinci olarak da neredeyse yalnızca küçük çaplı afferentlerle bağlantısını gösteren çalışmalara dayanmaktadır. Bu bağlamda, küçük çaplı afferentlerin, geleneksel olarak nosiseptörler olarak adlandırılmalarına rağmen, vücut dokusundaki değişiklikleri saptadıkları için daha doğru bir şekilde ara alıcılar olarak kabul edilmesi dikkate değerdir.

Bununla birlikte, mevcut tartışmada, görevdeki sanal beden, duyusal girdiler tarafından sürekli olarak güncellenmesi nedeniyle önemlidir. Sanal beden, aynı zamanda, postüral ve hareket tepkilerinin koordinasyonu dahil olmak üzere, tutarlı motor komutlarının sürdürülmesi için de vazgeçilmezdir.

Kronik ağrının karmaşıklığı - ağrı nöromatriksinin aktivitesi üzerindeki etkisi
Birbirine bağımlı iki mekanizma, kronikliğe katkıda bulunabilir - nosiseptif (nosiseptif yapıları ve vücut dokularını uyaran hümoral veya bağışıklık ile ilgili işlev bozukluğu dahil) ve nosiseptif olmayan (bilişsel-değerlendirici) mekanizmalar. Her iki durumda da, merkezi sinir sisteminin vücut dokusunun tehlikede olduğuna dair inancında bir artış vardır ve buda, ağrı nöromatriksinin aktivitesinde bir artışa neden olur.

Ağrı devam ettiğinde, hem nosiseptif sistem hem de sanal vücut, zararlı ve toksik olmayan girdilere duyarlılığı artıran ve motor çıktının bütünlüğünü bozan derin değişikliklere uğrar. Geniş dinamik aralıklı ikinci dereceden nosiseptörlerin değişiklikleri özellikle önemlidir, çünkü bu ikinci dereceden nosiseptörler, ağrı nöromatriksinin anahtar bileşenleri olarak tanımlanan beyin bölgelerine artan bağlantılara hakimdir. Ayrıca, kronik ağrı ile de ortaya çıkan birincil duyu ve motor kortekslerin yeniden düzenlenmesi, muhtemelen ağrı boyutlarında daha da derin etkilere sahiptir.

Ağrının tehdit değerini vurgulayan inanç ve tutumların önemini vurgulamak yeterlidir. Ağrının tehdit değeri, hoşnutsuzluğunun önemli bir öngörücüsüdür, ancak daha da önemlisi, mevcut yaklaşımın altında yatan ilkeyle açık bir şekilde ilişkilidir. Ağrı, vücut dokusuna yönelik bir tehlike olduğunu algıladığında beyin tarafından üretilir ve bu eylem gereklidir. Son olarak, hem nosiseptif hem de bilişsel-değerlendirme girdisindeki değişikliklerin, sanal bedenin şekil ve özelliklerinde, motor ve postüral yanıtların değişken ve yanlış hale gelmesine neden olacak şekilde değişikliğe yol açabileceği düşünülmektedir.

-Kronikliğin etkisi - kronik ağrıya ağrı nöromatriks yaklaşımının etkileri
Mevcut yaklaşım, kronikliğin birincil etkisinin, aktivasyon için daha az girdi gerekecek şekilde ağrı nöromatrisinin artırılmış sinaptik etkinliğini (geniş anlamda, duyarlılık) önermektedir. Bu öneri, kronik ağrılı hasta grubundaki birçok klinik olguyu açıklayabilir, örn. dinamik fonksiyonel allodini (normalde ağrılı olmayan hareketler sırasında ağrı) veya başka bir kişinin bir hareket yaptığını görme sonrası ortaya çıkan ağrı. Esas nokta, daha küçük ve görünüşte daha az alakalı girdilerin nöromatriksi aktive etmek ve böylece ağrı üretmek için yeterli olmasıdır. Bu hasta grubunun başlıca zorlukları burada yatmaktadır: ağrı ve doku girdisi arasında belirsiz bir ilişki; tahmin edilmesi zor alevlenmeler; normal terapötik yaklaşımların zayıf toleransı; fiziksel ve işlevsel yükseltmeyle ilgili sorunlar; kazanımları diğer faaliyetlere genellemede zorluk.

Klinik yaklaşım- Ağrı nöromatriksi’nin bileşenlerinin duyarlaştırılması ve dereceli aktivasyonu
Mevcut yaklaşımın amacı, nöromatriksin sinaptik etkinliğini pekiştirmeden, bireye özgü ağrı nöromatriksinin hareket için uygun olan ve tedavinin normal amaçlarıyla tutarlı olan fonksiyonel bileşenlerini kullanmaktır. Yaklaşımın üç yönü vardır: (i) ağrı nöromatriksinin aktivitesini azaltmak ve böylece etkinliğini azaltmak için tehdit edici girdinin azaltılması, (ii) nöromatriksi aktive etmeden ağrı nöromatrisinin belirli bileşenlerinin hedeflenen aktivasyonu ve (iii ) duyusal ve duyusal olmayan alanlarda tehdit edici girdilere maruz bırakılarak fiziksel ve işlevsel toleransı yükseltmek.

Tehdit edici girdilerin azaltılması

-Tehdit edici girdilerin azaltılması - nosiseptif mekanizmalar
Mümkün olduğu durumlarda, tehdit edici bilgilere katkıda bulunan nosiseptif mekanizmalar tedavi edilmelidir. Tedavi, sağlam doku ve nöral muayene tekniklerine ve uygun tedavi stratejilerinin seçimine bağlı olacaktır. Genel olarak konuşursak, nosiseptif girdi üzerinde engelleyici bir etkiye sahip olan herhangi bir strateji, aynı anda nosiseptif olmayan tehdit edici girdileri etkinleştirmediği sürece kısa vadede muhtemelen uygundur. Örneğin, manuel terapi stratejileri endojen inhibitör mekanizmaları harekete geçirebilse de, tedavi hastaya dokularında bir sorun olduğu konusunda pekiştirecek bir bağlamda verilebilir (örn. vücut tehlikede).

-Tehdit edici girdilerin azaltılması - nosiseptif olmayan mekanizmalar – eğitim
Eğitimin temel amacı, hastanın insan fizyolojisi anlayışını artırarak ağrıyla ilişkili tehdit değerini azaltmaktır. Sağlık uzmanları arasındaki popüler görüşün aksine, hastalar, bilgi uygun şekilde sunulursa karmaşık fizyolojiyi anlayabilir.
Yaralanmadan önce veya ilk epizoddan sonra verilen bilişsel ve davranışsal tepkiler hakkındaki eğitim, kronik ağrı üzerindeki etkisi bilinmemekle birlikte, kronik sakatlığı azaltmaktadır. Hali hazırda kronik ağrısı olan hastalarda bu tür bir eğitimin etkinliğini destekleyen sınırlı düzeyde veri bulunmaktadır. Anekdot olarak, bunun nedeni, bu tür programlarda teşvik edilen yanıtın hastalar için mantığa aykırı olması olabilir, çünkü ağrıyı anlamaları yapısal bir patoloji modeline dayanmaktadır (yani ağrı, yaralanmaya benzerdir).

Ağrı fizyolojisi eğitimi, uygun bir bilişsel ve davranışsal / motor tepkinin geleceği varsayımıyla, hastanın ağrısının altında yatan fizyolojik problemi yeniden kavramsallaştırmayı hedefler. Bu, bilginin saklandığı ve anlaşıldığı ve mevcut problemlere uygulandığı 'derin öğrenme' ilkelerine göre mantıklıdır. Bunun tersine, 'yüzeysel' öğrenme, bilginin hatırlandığı, ancak anlaşılmadığı veya tutum ve inançlarla bütünleştirilememesidir. Bu amaçla, derin öğrenmenin öğrenci motive edildiğinde ve sunulan bilgi kişisel olarak alakalı hale getirildiğinde kolaylaştırıldığını ve her ikisi de burada kullanılan eğitim yöntemiyle desteklendiğini belirtmek önemlidir.

Hastaların sunulan materyali anlaması çok önemlidir - bu amaca ulaşmak için çeşitli grafikler (beyaz tahtalar, elle çizilmiş resimler, kişiselleştirilmiş kılavuzlar dahil) ve erişilebilir metaforlar kullanmaya özen gösterilmelidir. Eğitim zaman alıcı olabilir, ancak grup programlarında daha küçük de olsa bir etki gösterilebilir.

-Açıklayıcı modeli hedefleme
Mevcut çalışmanın altında yatan ilkeye dayalı olarak, bir hastanın ağrısını açıklama yolu ("açıklayıcı model"), eğitimi hedeflemede ve terapiyi planlamada önemli bir husustur. Hastalar ağrıları hakkında hangi hikayeyi anlatır? Açıklayıcı modelin değerlendirilmesi doğrudan sorgulama yoluyla mümkündür - "Vücudunuzda ağrınıza neyin neden olduğunu düşünüyorsunuz?" En yaygın olarak, bir hastanın sahip olduğu açıklayıcı model, yapısal patoloji modeline dayanır çünkü bu, tıbbi ve meslekten olmayan kesimde baskın modeldir. Bununla birlikte, yapısal patoloji modeli genellikle uygun değildir. Ağrı için yapısal bir etikete odaklanmak, aslında ağrıya olan ilgiyi artırabilir, vücudun hasara karşı savunmasızlığını vurgulayabilir ve hastaların sağlık hizmeti tüketimini artırabilir.

Açıklayıcı modelin değiştirilmesinde dikkate alınması gereken üç kilit nokta vardır. İlk olarak, basitlik uğruna, zamandan tasarruf etmek veya hastayla yüzleşmekten kaçınmak için seyreltilmiş bir açıklama yerine güncel olarak doğru bilgileri sunmaya özen gösterilmelidir. Bu, sunulan bilgilere dayanarak hastanın uygun olmayan veya savunulamaz bir açıklayıcı modeli destekleyemeyeceği anlamına gelir. İkinci olarak, sunulan bilgiler hastaya insan fizyolojisi hakkında güncel olarak doğru bilgilerle desteklenen alternatif bir açıklayıcı model sunmalıdır. Üçüncüsü, bilgiler hastaya saygılı ve ağrılarını kabul eden bir şekilde sunulmalıdır. İlk bakışta bu tartışmalı bir nokta gibi görünüyor. Bununla birlikte, damgalamanın temeli naif olmasına rağmen, kronik ağrıyla ilişkili olumsuz damgalama, dikkate değer ölçüde yaygındır.

Özetle, eğitimde etkili olabilmesi için terapistin (i) bir uzman olması ve hasta tarafından böyle algılanması ve (ii) saygılı ve şefkatli olması ve hasta tarafından da böyle algılanması gerekir.

Daha fazla oku: Kronik Ağrılı Hastalara Ağrı Nöromatriks Yaklaşımı-2

Özet

Bu makale, ağrı ve motor kontroldeki değişikliklerin "ağrı nöromatriksi" nin çok boyutlu bir çıktısının iki boyutu olarak kabul edildiği bir yönetim modeli sunmaktadır. Model, yazarın ağrı bilimlerindeki mevcut düşünceye ilişkin yorumuna dayanmaktadır.

Kronik Ağrılı Hastalara Ağrı Nöromatriks Yaklaşımı-1