Kronik Bel Ağrısında Davranışsal Ağrı Yönetimi

Anatomi:

Postüral kontrol ve hareketten sorumlu kaslar 2 gruba ayrılır:
1.Lokal kas sistemi
2.Global kas sistemi

Kronik bel ağrısı olan hastalar bu iki kas sistemi arasında bozulmuş bir denge gösterir. Aşağıda açıklanan yerel sistem etkilenecek ve küresel sistem devralınırken işlev kaybı olacaktır. Bu, sensorimotor kontrolü ve gövdenin stabilizasyonu ile ilgili sorunlara neden olabilir. 
 
Lokal sistemin görevi lumbopelvik bölgedeki stabilizasyonu sağlamaktır. Bu kasların lomber omurlara ve pelvise bağlı olması, bize bu yapıları stabilize etmek için anatomik bir potansiyele sahip olduklarını söyler. Biyomekanik açıdan kaslar, onu stabilize etmek için ekleme doğru elverişli bir konuma sahiptir. Kayma(shift) veya kesme(shear) kuvvetine neden olmadan sıkıştırma oluştururlar. Ayrıca kasların histolojik olarak iyi bir tip I lif bileşimi vardır, bu da büyük bir aerobik dayanıklılığa sahip oldukları anlamına gelir. Böylece düşük bir yoğunlukta uzun süre kasılabilirler. Lokal sistemin bazı kaslarında ileri beslemeli(feed-forward) aktivasyon da vardır. Böylece toraksta beklenen gücü yakalarlar. Lomber multifidus kası toraksın stabilizasyonu için çok önemlidir. Daha küçük intersegmental kaslar daha propriyotik bir işleve sahiptir ve daha az stabilize ederler. transversus abdominis, quadratus lumborum'un bazı kısımları ve psoas major'un arka lifleri ile birlikte lokal stabilize kaslar olarak sınıflandırılır.
 

Tanımı/Açıklaması:

Sınıflandırma tiplerinden biri zamana göre sınıflandırmadır:
  • Akut ağrı: 6 haftadan az
  • Subakut: 6-12 hafta 
  • Kronik ağrı: 12 haftadan uzun süren

Kronik bel ağrısı, akut bel ağrısından yalnızca süre olarak farklı değildir. Tamamen farklı bir klinik sendromdur. Kronik bel ağrısı kendi kendine devam eden bir durum olurken, akut ağrı genellikle fiziksel bulgularla ilişkilidir. Fiziksel bozukluğa yönelik tedaviler, akut bel ağrısının hafifletilmesinde oldukça etkili olacaktır. 

Bahsedilmesi gereken çok önemli bir faktörde, psikososyal faktör ve kronik bel ağrısına olan etkisidir. Kronik bel ağrısı çekenlerin çoğu azalmış öz-kontrol, rahatsız edici bir ruh hali, negatif bir öz-yeterlilik, yüksek düzeyde kaygı, akıl sağlığı problemleri ve felaket senayroları kurmak gibi sorunlar gösterme eğilimindedirler. Bu sorunlar, ağrıyı fikse etme, hastanın abnormal hareket paterni oluşturması ve kas spazmı oluşmasına ön ayak olması gibi problemlere sebep olabilir. Sırayla bu, bu kasların kullanılmamasına neden olur, bu da daha sonra kasların dengesizliğine ve güç kaybına, hareket kısıtlılığına, azalmış fiziksel bir duruma, rahatsız bir duruşa ve harekete neden olur.

Fiziksel işlev bozukluğu bir katılım bozukluğuna dönüşecektir. Akut bel ağrısının aksine, muhtemelen var olmayan bir nosiseptif kaynağa yönelik fiziksel veya tıbbi tedavi etkili olmayacak ve hatta daha fazla fiziksel hasara neden olabilir. Başarısız bir tedavi, yukarıda belirtilen psikososyal sorunları güçlendirebilir.

Fizyoterapi:

Egzersiz, kronik bel ağrısı olan bir hastaya, elbette hareket etme endişesi ve kaçınma davranışı varsa yardımcı olmak için çok önemli olacaktır. Kademeli maruziyet yardımcı olabilecek stratejilerden biridir, terapist yavaş yavaş ve ilerici bir şekilde, hastanın korktuğu ve hareket korkusunun üstesinden gelebilecek bazı egzersizler yapmasına izin verecektir. Günlük yaşam aktiviteleri, hareketten kaçınma ve felaket senaryoları yazma eğiliminden dolayı azalmıştır. 

Endorfin oluşturmak için egzersizler ve aerobik eğitimi yararlıdır. Bu hormonal madde stres ve hatta depresyonun yenilmesine yardımcı olacaktır. Hasta, ağrıyı engelleyecek “runners high” olarak da bilinen mutlu bir his alacaktır. Terapi devam ettikçe hasta daha fazla vücut kontrolü alacak ve sosyal izolasyonlarından çıkacaktır. Egzersiz sadece bu psikososyal işlev bozukluklarının üstesinden gelmeye yardımcı olacaktır. Bu günlük yaşam aktiviteleri sırasında hastaya doğru hareket tekniklerini kullanarak yardımcı olmak için bel okul eğitimi verilmelidir. 

Kalıcı ağrı, beynin nörokimyasal ve yapısal değişiklikleri gibi kapsamlı kortikal yeniden yapılanmasından sorumlu olacaktır. Bu değişikliklerin bozulmuş bir vücut algısına, azalan dokunsal keskinliğe ve çalışan vücut şemasının bozulmasına yol açacağı görülüyor. Bu nedenle, bu işlev bozuklukları ile mücadele eden kademeli bir sensorimotor eğitiminin kronik bel ağrısı olan hastalar için faydalı olacağını söyleyebiliriz. Nöromüsküler sistemi ve içsel özelliklerini yeniden eğitmek için takip edilecek sistematik bir düzen vardır. Başlangıç olarak propriosepsiyon ve koordinasyon egzersizleri vardır, bunlar etkili bir istikrar için esastır. Stabilite kazanıldıktan sonra, güç ve dayanıklılık yeniden validasyonun takip eden kısımları olacaktır. 

Hastanın sensorimotor kontrolünü keşfetmek ve referans noktaları veya ayna vb. kullanarak sözlü, dokunsal egzersizleri fasilite etmek önemlidir. Alıştırmalar farklı başlangıç pozisyonlarında verilebilir. En önemli pozisyonlar el-diz desteği, sırt üstü yatma, ayakta durma pozisyonu ve oturma pozisyonudur.

Koordinasyonu yeniden eğitmek için birçok faktör dikkate alınmalıdır. Kasların durumu ve farklı kaslar arasındaki oran ve osteoartiküler yapıların mevcut durumu bazı örneklerdir. Bu alıştırmalarda, hareketin kalitesine odaklanılmaktadır. En verimli ve ergonomik bir şekilde yapılmalıdır. En önemli faktör, küresel kas sisteminin dejenerasyon ve ağrıya, stabilite kaybına, bozulmuş solunum sistemine ve sınırlı fizyolojik harekete neden olan çok fazla aktivite ve ikame(yerine koyma) stratejisini önlemek için yerel kas sistemini eğitmek olacaktır. 

Hastanın antaljik pozisyonlarının neden olduğu anatomik değişiklikler nedeniyle; klinik anatomide lokal kas sistemi olarak tarif edilen kasların eğitilmesi kas kontrolü ve stabilitesi açısından çok önemlidir denilebilir. Bu kaslar stabilize edici kas korse olarak adlandırılabilir. 

Ayrıca, fonksiyonel hareketlerin yeniden eğitilmesi sürecinde aktivasyon sırası ve zamanlaması şart gibi görünmektedir. İleri besleme(feed forward) sistemini yeniden etkinleştirmek ve otomatikleştirmek için, belirli hareketi gerçekleştirmeden önce her zaman kas korse ile kontraksiyon almak/kasılmak faydalıdır. Hastalar statik stabilite eğitimi aldığı gibi dinamik stabilite eğitimi de almalıdır. Bu alanlardan sadece birine odaklanan terapi amacına ulaşamayacaktır.

Biyopsikososyal Yaklaşım:

Ağrı eğitimi, hastadan gelen acı hakkında olumsuz düşünceleri kırmak için gereklidir. Terapist, kronik ağrıya karşı duygusal reaksiyonu kontrol etmeli ve hastayı ağrı ve diğer stres faktörleriyle başa çıkmayı öğrenmelidir. Bu daha psikolojik bir terapi yaklaşımı olsa da, kronik bel ağrısı çok katmanlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Bir psikoloğa başvurmak yardımcı olabilir. Fizyoterapistin danışman olarak oynadığı rol, hastanın pasif bir tedavi anlayışından daha aktif bir tedaviye geçmesine yardımcı olmak olmalıdır. Hasta ilerlemesinin sorumluluğunu kabul etmek zorundadır.
 

 
Hazırlayan: Burcu Zehra Sivri

Referanslar: 
Last Ar, Hulbert K.Chronic Low Back Pain: Evaluation And Management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
Hawkes C., Endorphins: The Basis Of Pleasure?, Journal Of Neurology, Neurosurgery, And Psychiatry 1992;55:247-250
Van Hooff Et Al. Daily Functioning And Self-Management İn Patients With Chronic Low Back Pain After An İntensive Cognitive Behavioral Programme For Pain Management. Spine, Springer. 2010 Level Of Evidence: B
Daha fazla oku: Ağrıyı Anlama Çabası

Özet

Bu derleme yazısında kronik bel ağrısında davranışsal ağrı yönetiminin nasıl uygulanacağından ve öneminden bahsedilmiştir.

Kronik Bel Ağrısında Davranışsal Ağrı Yönetimi