Ön diz ağrısı görülme sıklığı yüksektir. Kadınlar, erkeklerin iki katından fazla etkilenir.Patellofemoral ağrı sendromu (PFPS) ön diz ağrısının yaygın bir nedenidir ve esas olarak eklem kıkırdağında önemli patolojik değişiklikleri olmayan genç kadınları etkiler. Bu nedenle, PFPS, esas olarak bir dışlama tanısıdır ve bu nedenle, PFPS nin özelliklerini saptayabilen dikkatli klinik incelemeyi gerektirir.

Klasik bir PFPS semptomu, uzun süre dizler bükülmüş oturma, merdiven çıkma ve spor aktiviteleri ile tetiklenen ön diz ağrısıdır. PFPS semptomları birçok sporcunun spor aktivitelerini sınırlamasına neden olur ve bazı yazarlar PFPS nin uzun vadeli patellofemoral osteoartrite katkıda bulunabileceğini belirtmişlerdir.

Bilimsel çalışmalar ne diyor?

Literatürde, bazı PFPS li hastalarda patellar etkilenim bozulumunun vastus medialis ve lateralisin dengesizliğinin nedeninin yapısal olmayabileceğine dair kanıtlar vardır. Fonksiyonel veya dinamik valgus etkileyebilir ve patellanın lateralizasyonuna neden olabilir. Yakın zamanda yapılan araştırmalar, fonksiyonel bozukluğun diz ekleminden kaynaklanmadığını, ancak kalça dış rotatörlerinin ve abdüktörlerinin (gluteus medius ve minimus) zayıflığına bağlı olarak femurun iç rotasyonundan kaynaklandığını göstermiştir.Kuadriseps ve hamstringleri içeren daha fazla kas dengesizliği bu hastalarda bulunabilir.

Kas disfonksiyonu muhtemelen PFPS nin patogenezinde anahtar bir rol oynar; bu nedenle, fizyoterapi en sık uygulanan tedavi şeklidir ve literatürde PFPS tedavisinde egzersizin rolüne dair güçlü kanıtlar vardır.  Yapılan bazı prospektif araştırmalar egzersizin olumlu sonuçları olduğunu gösterdi. Olumlu sonuçlar, aktif germe egzersizleri, çömelme, bisiklet ergometrisi, izometrik kuadriseps egzersizleri, aktif bacak kaldırma ve yükselen ve alçalan tırmanma egzersizlerine atfedilmiştir. Egzersiz programlarından dördü ayrıca kalça anduktörlerini  güçlendirmek için egzersizler içeriyordu. Bir çalışmada, rektus abdominisi de dahil olmak üzere gövdeyi stabilize etmek için egzersizler analiz edilmiştir.Egzersiz programlarının en sık süresi 6 haftadır ve egzersizler günde iki ila dört kez yapılmıştır.

Patellar bantlama gibi, lateral patellar yer değişimini önleyici, medial olarak yönlendirilen bir kuvvet uygulayan yapışkan olmayan cihazlardır. Draper ve arkadaşları gerçek zamanlı MRI ile patellaya medial olarak yönlendirilmiş bir kuvvet uygulayan bir diz desteğinin, PFPS li kadınlarda patellar lateralizasyon ve eğimi bir bandajdan anlamlı derecede daha iyi azaltabildiğini göstermiştir. Powers ve arkadaşları, PFPS hastalarında patellaya medial olarak yönlendirilmiş bir kuvvet uygulayan bir ortezi analiz etmiş ve ağrının azaldığını ve kuadriseps aktivasyonunun arttığını bildirmiştir. Selfe ve arkadaşları sağlıklı ve PFPS hastalarında kontrollü bir aşağı inme görevi sırasında patellar destekleme ve bantlamanın diz üç boyutlu mekaniğine etkisini araştırmıştır. Bu çalışmalarda hastalara besin takviyesi de dahil olmak üzere kuadrisepsin eksantrik kuvvetlenmesi ve patellanın kinezyobantlanması da eklenmiştir. Bu biyomekanik etkilere ek olarak, Thijs ve arkadaşları, korse ve manşon uygulamasında, korse veya manşon olmadan yapılanlara göre, sırasıyla, önemli ölçüde daha yüksek düzeyde nöromotor ve proprioseptif fonksiyon olduğunu gösterilmiştir. Callaghan ve arkadaşları patellar bantlamanın proprioseptif diz hareketi görevi sırasında beynin çeşitli bölgelerinde beyin aktivitesini modüle ettiğini göstermişlerdir.

Patella Pro (Otto Bock, Duderstadt, Almanya), patellanın diziilim bozulukluğunu önlemek için patellaya medial olarak yönlendirilmiş bir kuvvet uygulamak için tasarlanmış yeni bir dizliktir. Bu patella korsesinin temel özelliği dinamik izleme sistemidir. Patella, patella patellofemoral oluk tarafından yönlendirilmediğinde, 0 ile 30 derece arasındaki fleksiyon açıları için patellanın uygunsuz şekilde takip edilme riski özellikle yüksektir. Patella Pro nun izleme sistemi, patellaya dinamik medial olarak yönlendirilen bir kuvvet uygulayabilen ve patellayı bu hareket aralığında takip edebilen bir manşon ile tasarlanmıştır. Takip sisteminden gelen basınç, fleksiyon açısının artmasıyla azalır, böylece patellayı ihtiyaç duyulmayan yerlerde basınçtan korur. Bu korsenin lateral patellar yer değişimine karşı koyma ve böylece biyomekanik fonksiyonu iyileştirme yeteneği, Köln deki Alman Spor Üniversitesi nde  bir biyomekanik kadavra çalışmasında gösterilmiştir ve Patella Pro nun patellayı medialize etme potansiyeline sahip olduğunu gösterdi. hareket açıklığını olumsuz etkilemediği gösterilmiştir.

Patella Pro klinik araştırmasına, PFPS semptomları gösteren 18-50 yaş arası hastalar dahil edilmiştir. Çalışma protokolünün ayrıntıları burada sunulmuştur. Hipotez, Patella Pro korsesi ile egzersiz arasında sinerjik bir etki olduğu yönündedir.

Müdahale

Bu denemedeki iki tedavi grubu aşağıdaki müdahalelerden geçer:

Grup 1: Hastalar, yapılandırılmış bir programda (Patella Move) kendi başlarına yaptıkları (ev egzersizi) beş PFPS egzersizinin şematik çizimleri de dahil olmak üzere program hakkında yazılı bilgi alırlar. Beş egzersiz şu şekildedir: Dizin fleksiyonu, kuadriseps germe egzersizi,squat egzersizi, tek bacak squat egzersizidir. Hastalara, gün boyunca her bacak için altı tekrarlık üç seti tamamlamaları ve ertesi gün ara vermeleri talimatı verilmiştir. Patella Move programının süresi sınırlı değildir. Patella Move programı, gerçek semptomlar temelinde ayrı ayrı belirlenen maksimuma kademeli olarak artan yoğunluğu içerir. 

Denetimli egzersizler: Reçetede patellofemoral ağrı sendromu teşhisi belirtilmiştir. Bu reçete, aşağıdaki alıştırmaları veya cihazları kullanarak yapılandırılmış bir eğitim programı sağlar: Fonksiyonel bacak presi, koşu bandı, ergometre, step, açılı masa ve dikey çekme aparatı. Ayrıntılı bir analizden sonra, fizyoterapist her hasta için özelleştirilmiş bir eğitim planı oluşturur. Hedefi Kalça kasları da dahil olmak üzere alt ekstremitenin gücünü, koordinasyonunu, dayanıklılığını ve esnekliğini artırmaktır. Bir seans süresi 60 dakikadır. Reçeteye fizyoterapist için çalışma hakkında ayrıntılı talimatlar ve bilgiler eşlik eder. Grup 1 deki hastalar Patella Pro cihazını kullanmayacak olsa da, bu yaklaşım Almanya daki tüm çalışma merkezlerinde bu tanı için tasarlanan eğitim programının büyük ölçüde homojen olmasını sağlar. Denetimli egzersiz programının süresi 6 haftadır.

Grup 2: Hastalar PFPS hakkında detaylı bilgi alırlar; program hakkında yazılı bilgiler ve yapılandırılmış bir ev egzersiz programı olarak gerçekleştirdikleri Patella Move egzersizlerine ilişkin talimatlar ve fizyoterapi alırlar. Bir izleme sistemi ile patellaya mediyal olarak yönlendirilen kuvvet uygulanır. Korse çalışma merkezinde çalışma hekimi tarafından hastaya uyarlanarak işlevi hastaya anlatılır. Ortezi 6 hafta boyunca günde en az 6 saat kullanmaları talimatı verilir.

Patella Pro çalışması, PFPS li hastalar için tedavi ile ilgili literatür gözden geçirildikten sonra tasarlanmıştır. Van Linschoten ve arkadaşları tarafından yayınlanan PEX çalışma protokolü, PFPS li hastalara yönelik bir müdahaleyi inceleyen bir deneme için yüksek kaliteli bir protokol olduğu için bu deneme için model olarak hizmet etmiştir.

PFPS hastaları için tedavi seçenekleri patellar bantlama ve ortezle desteklemedir. Her iki yöntemin kesin etki mekanizması bilinmemektedir. Bazı yazarlar bantlama ve korse uygulamasının biyomekanik etkilerini gösterebilmiştir; diğerleri, gelişmiş propriyosepsiyon ve beyin aktivitesi üzerindeki etkileri göstermiştir. Sayı ve kalite bakımından sınırlı çalışmaların bir meta-analizi, korse tedavisinin PFPS üzerinde olumlu bir etkisi olabileceğini göstermiştir. Patellar korselemenin etkilerine ilişkin çalışmaların çelişkili sonuçları ayrıca destek tasarımının sonucu da olabilir. 

Klinik Çıkarım: Patella Femoral Ağrı Sendromu olan kişilerde sadece Patella Pro kullanmanın yanında egzersiz tedavisi gereklidir. Ağrı ile baş ederken ağrının oluştuğu bölgenin izole olarak immobilize edilmesi çare değildir.

Hazırlayan: Fzt. Sefer Ali İnanıcı

Referans
Petersen W, Ellermann A, Rembitzki IV, Scheffler S, Herbort M, Sprenker FS, Achtnich A, Brüggemann GP, Best R, Hoffmann F, Koppenburg AG, Liebau C. The Patella Pro study - effect of a knee brace on patellofemoral pain syndrome: design of a randomized clinical trial (DRKS-ID:DRKS00003291). BMC Musculoskelet Disord. 2014 Jun 10;15:200. doi: 10.1186/1471-2474-15-200. PMID: 24917049; PMCID: PMC4089925.

Daha fazla oku: Patellofemoral Ağrı Sendromu