Giriş
 

Patellar tendinopati (PT), patellar tendonda yüke bağlı ağrı ile karakterize yaygın bir kronik tendon yaralanmasıdır. Basketbol ve voleybol gibi atlama sporlarında elit sporcuların %45 kadarı PT den muzdariptir. Bu genellikle, bireyin atletik performansını ve fiziksel aktivitenin sağlıkla ilgili faydalarını engelleyen uzun süreli spor yokluğu ile sonuçlanır. Ayrıca Patellar Tendinopati hastalarının %58 inin fiziksel olarak zorlayıcı işlere katılımda zorluklar ile karşılaştığı gösterilmiştir. PT nin etiyolojisi ve patogenezinde birçok risk faktörü bulunmaktadır lakin bunun kesin bir sonucu yoktur. Histopatolojik çalışmalar, minimum inflamatuar hücre varlığı ile temel özellik olarak tendon dokusundaki yapısal dejeneratif değişiklikleri doğruladığından, tendinit terminolojisinin yerini tendinopati almıştır. Bu nedenle anti-inflamatuar tedavi seçenekleri önerilmemektedir ve bunların tendinopati için etkisiz olduğu kanıtlanmıştır. Eksantrik egzersiz terapisinin (EET), Patellar Tendinopati için etkili olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Bununla birlikte, EET ağrıya neden olur, ağrı ve fonksiyonel sonuç üzerindeki terapötik etkiler tartışılır. Yakın tarihli bir inceleme, kabul edilebilir ağrı sınırları içinde progresif tendon yükleme egzersizlerinden (PTLE) oluşan Patellar Tendinopati için alternatif bir egzersiz tedavisi önermiştir.

Metodoloji

18-35 yaş aralığında, antrenman ve yarışma ile ilişkili olarak patellar tendon bölgesinde lokalize diz ağrısı öyküsü olan, haftada en az üç kez spor yapan, proksimal patellar tendon palpasyonunda hassasiyet yaşayan ve (VISA-P) puanı 100 üzerinden <80 puan olan katılımcılar dahil edilmiştir. Dışlama kriterleri şunlardı: Akut diz veya patellar tendon yaralanmaları olan, tam rehabilitasyon olmadan önceki diz cerrahisi geçirmiş olan, bilinen inflamatuar eklem hastalıkları olan, önceki 12 ay içinde patellar tendon üzerinde varsayılan etkisi olan ilaçların günlük kullanımı (örn. florokinolonlar), patellar tendon rüptürü, önceki 12 ay içinde toplam minimum 4 hafta süreli günlük egzersiz tedavis yapılmış olan katılımcılar dahil edilmemiştir. Hastalar, 24 hafta boyunca kabul edilebilir ağrı (girişimsel tedavi) veya ağrıya neden olan EET (kontrol tedavisi) sınırları içinde rastgele atandılar.

Müdahale grubundaki hastalar ardışık olarak kabul edilebilir ağrı sınırları içinde (çevrimiçi ek ek) günlük izometrik (statik), izotonik (dinamik), enerji depolama (patlayıcı) ve spora özgü egzersizler yapmıştır. Progresif yük, bireysel ağrı yanıtına göre uygulanmıştır.

Bu PTLE programı dört aşamadan oluşuyordu; 1. aşama günlük izometrik egzersizlerden oluşuyordu. Aşama 2, ilk gün her gün 1. aşama izometrik egzersizlerinden ve ikinci günde bir yeni izotonik egzersizlerden oluşuyordu. Aşama 3, her üç günde bir plyometrik (enerji depolama) yükleme ve koşu egzersizlerinden (zıplama ağız kavgası, kutu atlamalar ve kesme manevraları) oluşuyordu. Aşama 4, spor türü için karakteristik olan spora özgü egzersizlerden oluşuyordu (örn., basketbol, voleybol).  Hastalara, yüksek tendon yükleme egzersizlerinden toparlanmaya izin vermek için 2-3 günde bir yapılan spora özel antrenmana kademeli olarak dönmeleri talimatı verilmiştir. Bu aşamada 1. aşama izometrik egzersizlerine spora özgü egzersizlerin yapılmadığı günlerde devam edilmiştir.

Her bir sonraki aşamaya ilerleme, tek bacaklı bir çömelmeden oluşan bir ağrı provokasyon testi sırasında yaşanan ağrı düzeyine dayalı olarak bireyselleştirilmiş ilerleme kriterleri kullanılarak tanımlandı. VAS skoru 3 veya daha az ise ve evre egzersizleri en az 1 hafta yapıldıysa bir sonraki evreye geçilmesi önerildi. Evre 4 teki tüm egzersizler kabul edilebilir ağrı sınırları içinde (VAS skoru ≤3 puan) yapıldığında yarışmaya geri dönülmesi önerildi.

EET nin 1. Aşaması, aşağı bileşenin (eksantrik faz) semptomatik bacak ile ve yukarı bileşenin (konsantrik faz) esas olarak kontralateral bacak kullanılarak gerçekleştirildiği tek bacaklı bir çömelme hareketinden oluşuyordu. Hastalara egzersizleri ağrı ile yapmaları talimatı verildi (egzersizler sırasında 0-10 arası bir ölçekte VAS skoru ≥5 puan). Egzersizler yapılırken hiç veya çok az ağrı hissedildiyse, egzersizin yoğunluğunu artırmak için bir sırt çantasına ek yük konması tavsiye edildi. Evre 1 egzersizlere tam uyum sağlandığında ve ek ağırlıklarla yapılan eksantrik egzersizler sırasında kabul edilebilir ağrı olduğunda (VAS skoru 0-10 arası bir ölçekte ≤3 puan, ağırlıkların miktarı belirtilmemişse) evre 2 başlatıldı. Aşama 2 egzersizleri, spor türüne özgü olan spora özgü egzersizlerden oluşuyordu. Katılımcılar 24 hafta takip edilmiştir.

Tahmini ortalama VISA-P puanı, PTLE grubunda başlangıçta 56 dan 24. haftada 84 e ve EET grubunda 57 den 75 e önemli ölçüde iyileşmiştir.  24 hafta sonra, PTLE grubunda 32 hasta ve EET grubunda 23 hasta MCID veya daha iyisine ulaşmıştır. MCID veya daha iyisine ulaşan hastalar için gruplar arası fark, hem 12. Haftada hem de 24. haftada istatistiksel olarak farklı değildir. PTLE grubunda %21 i 12 hafta sonra yaralanma öncesi düzeyde, %43 ü 24 hafta sonra istediği spora geri dönmüştür. EET grubunda %7 si 12 hafta sonra yaralanma öncesi düzeyde, %27 si 24 hafta sonra istenilen spora dönmüştür. 12. hafta ve 24. haftada her iki grup arasında spora ikiye bölünmüş geri dönüş istatistiksel olarak farklı değildir. 12 hafta ve 24 hafta sonra spora dönüş oranı, müdahalelerden önceki semptom süresinden etkilenmemiştir. 2 hafta sonra, PTLE grubunda hastaların %79 u ve EET grubunda %63 ü klinik sonuçtan memnun kalmıştır. 24 hafta sonra bu oran PTLE grubunda %81 ve EET grubunda %83 idi. İkiye ayrılmış hasta memnuniyeti 12. hafta (p=0.18) ve 24. haftada (p=0.81) her iki grup arasında istatistiksel olarak farklı değildir. Mükemmel memnuniyete sahip hastaların yüzdesi PTLE grubunda EET grubuna göre anlamlı olarak daha yüksektir. 

Klinik çıkarımlar

Patellar tendinopatili (PT) hastalarda Progresif tendon yükleme egzersizleri (PTLE), ağrıya neden olan eksantrik egzersiz tedavisine (EET) kıyasla hasta memnuniyeti, spora dönüşün hızlandırılması ve ağrı sınırlarında egzersizin tamamlanması dolayısıyla Eksantrik egzersiz terapisi (EET) yerine tercih edilebilir. 

Hazırlayan: M. Furkan YAVAŞ

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.
Vicenzino, B., de Vos, R. J., Alfredson, H., Bahr, R., Cook, J. L., Coombes, B. K., ... & Zwerver, J. (2020). ICON 2019—International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: There are nine core health-related domains for tendinopathy (CORE DOMAINS): Delphi study of healthcare professionals and patients. British journal of sports medicine, 54(8), 444-451.
Lian, Ø. B., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2005). Prevalence of jumper s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. The American journal of sports medicine, 33(4), 561-567.
Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.
Bourke, D., Patel, S., & Flint, D. The best physiotherapy exercises for management of patella tendinopathy. National Institute for health and care excellence. Available: https://bestbets. org/bets/bet. php.
Crossley, K. M., van Middelkoop, M., Callaghan, M. J., Collins, N. J., Rathleff, M. S., & Barton, C. J. (2016). 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). British journal of sports medicine, 50(14), 844-852.
Young, M. A., Cook, J. L., Purdam, C. R., Kiss, Z. S., & Alfredson, H. (2005). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. British journal of sports medicine, 39(2), 102-105.
De Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.

Daha Fazla Oku: Patellofemoral Ağrısı Olan Bireylerde Ayak Egzersizleri ve Ayak Ortezleri Diz Odaklı Egzersizlerden Daha Etkilidir