Patellofemoral Ağrı Sendromu

Patellofemoral Ağrı Sendromu (PFPS), patellofemoral eklemin kendisinden veya komşu yumuşak dokulardan kaynaklanan ağrı için kullanılan genel bir terimdir. Tarihsel olarak ön diz ağrısı olarak anılmıştır, ancak bu yanıltıcıdır, çünkü ağrı dizin tüm yönlerinde (popliteal fossa dahil) hissedilebilir.

PFPS'nin ayırıcı tanısı kondromalazi patella ve patellar tendinopatiyi içerir. Hastalar benzer semptomlardan şikayet edecek olsalar da, her ikisinin de PFPS şemsiye terimi altında olduğu düşünülmemektedir. Patofizyolojinin farklı olduğu düşünülmektedir ve bu nedenle alternatif tedavisi vardır.

Klinik İlişkili Anatomi

Diz (art. Genus) iki ana eklemden oluşur: tibiofemoral eklem ve patellofemoral eklem. Bu durumda sorun patellofemoral eklemde lokalize olacaktır:

Patella femoral oluk içinde oturur; fascies articularis patellae (arka taraf), femoral kondillerin (femoral oluk) ön kısmının kıkırdağı üzerinde kayan kıkırdak ile kaplıdır. Bu sinoviyal eklem hareketinde ve kayma, diz çevresinde bulunan ve hareket sırasında eklem kapsülünün iç kısmı olan membran sinoviyalinin ürettiği sinovyal sıvı sayesinde minimum direnç yaratır. Birkaç bursa da kapsül içinde sinovyal sıvı üretir. Diz kapsülü patellanın her tarafına tutturulur, bu nedenle yalnızca articularis patellae ve femoralis fasyaları sinovyal sıvıyla temas halindedir. Kollateral bağlar kapsül ile birleştirilir ve eklem stabilitesine katkıda bulunur. Patella tendonu (patellaya yapışık) ile deri arasındaki patellanın ön tarafında, normalde diz kapsülü ile temas halinde olmayan ve patellar tendonun daha iyi kaymasını sağlayan ekstra bir bursa (prepatellaris) bulunur. . Tuberositas tibiae seviyesinde benzer bir bursa (infrapatellaris) vardır. Dizde inflamasyon olduğunda bu bursalar aşırı üretken hale gelebilir (şişebilir). Bu, ön diz ağrısının artmasıyla ilgili olabilir.

Epidemiyoloji/Etiyoloji
PFPS bir patellar travmaya bağlı olabilir, ancak daha sıklıkla birkaç faktörün (çok faktörlü nedenler) bir kombinasyonudur: patellofemoral eklemin aşırı kullanımı ve aşırı yüklenmesi, anatomik veya biyomekanik anormallikler, kas zayıflığı, dengesizlik veya işlev bozukluğu. Bu faktörlerin birçoğu nedeniyle PFPS'nin kötüleşmesi ve tedaviye direnç göstermesi daha olasıdır.

PFPS'nin ana nedenlerinden biri patellar yönelim ve hizalanmadır.  Patella farklı bir yöne sahip olduğunda, yüz patellarisinin (femur) bir tarafına daha fazla kayabilir ve bu nedenle femurun o kısmında aşırı kullanıma / aşırı yüklenmeye (aşırı basınç) neden olabilir ve bu da ağrı ve rahatsızlığa neden olabilir. Bu tür sapmalara neden olabilecek farklı nedenler vardır.

Patellar yönelim hastadan hastaya değişir; aynı kişide soldan sağ dizden farklı olabilir ve anatomik dizilim bozukluğunun bir sonucu olabilir. Patellanın küçük bir sapması kas dengesizliklerine, biyomekanik anormalliklere  ve muhtemelen PFPS'ye neden olabilir. Tersine, kas dengesizlikleri veya biyomekanik anormallik bir patellar sapmaya neden olabilir ve ayrıca PFPS'yi tetikleyebilir. Örneğin: Vastus Medialis Obliquus yeterince güçlü olmadığında, Vastus Lateralis daha yüksek bir kuvvet uygulayabilir ve patellanın lateral kaymasına, lateral eğimine veya lateral rotasyonuna neden olarak fasies patellaris'in lateral tarafının aşırı kullanımına neden olabilir. ve ağrı veya rahatsızlıkla sonuçlanır. Bunun tersi mümkündür ancak medial kayma, eğim veya rotasyon nadirdir. Patellar deviasyona neden olabilecek bir diğer kas ve bağ, bu yapılardan birinde dengesizlik veya zayıflık olması durumunda iliotibial bant veya lateral retinakulumdur.

Bazen ağrı ve rahatsızlık dizde lokalize olur, ancak sorunun kaynağı başka bir yerdedir. Pes planus (pronasyon) veya Pes Cavus (supinasyon) PFPS'yi provoke edebilir. Ayak pronasyonu (PFPS ile daha yaygındır), patellofemoral mekanizmayı bozan tibia veya femurda kompanse edici bir iç rotasyona neden olur. Ayak supinasyonu, yere çarptığında bacak için daha az tamponlama sağlar, böylece patellofemoral mekanizmaya daha fazla stres yüklenir. Kalça kinematiği de dizi etkileyebilir ve PFPS'yi provoke edebilir. Bir çalışma, PFPS'li hastaların, koşu sırasında kalça adduksiyonunda bir artışla ilişkili daha zayıf kalça abdüktör kasları sergilediğini göstermiştir.


Özellikler / Klinik Sunum
Hasta genellikle merdiven inme / inme, dizler bükülmüş oturma, diz çökme ve çömelme gibi patellofemoral kompresif güçleri artıran aktivitelerle şiddetlenen ön diz ağrısı şikayeti ile başvurur.

Ayırıcı Tanı
Farklı hastalıklar, PFPS olmaksızın ön diz ağrısına neden olabilir:

Kondromalazik Patella
Hoffa'nın ped sendromu
İliotibial bant sürtünme sendromu
Sinding-Larson-Johansson sendromu
Patellar tendinit
Dizdeki osteoartrit
Kondral lezyonlar
Medial menisküs rüptürü
Medial aşırı yük sendromu
Popliteal Kist (Fırıncı Kisti)
ACL (ön çapraz bağ) rüptürü
PCL yaralanması / rüptürü
Kalça ekleminden gelen ağrı (örn. Ergenlerde epifiz kayması, genç erişkinlerde FAI, OA)
Lomber omurgadan kaynaklanan ağrı

Teşhis Prosedürleri


PFPS'yi belirlemeye yönelik tanısal prosedürün, önce ön diz semptomlarına neden olabilecek diğer patolojileri dışlanması önerilir.  Ağrı, sertlik, ödem, eklem kilitlenmesi ve eklem dengesizliği ile ilişkili semptomları ölçmek için tasarlanmış 18 maddeden oluşan Uluslararası Diz Dokümantasyon Komitesini (IKDC) kullanılabilir,diz fonksiyonunu ölçmek için tasarlanmış diğer maddeler günlük yaşam aktivitelerini değerlendirebilir.

Sonuç Ölçütleri
Alt Ekstremite Fonksiyonel Ölçeği

Değerlendirme
Subjektif Değerlendirme
Subjektif değerlendirme, PFPS'nin temel nedeninin yanı sıra PFPS’e neden olan yardımcı faktörlerin belirlenmesinde çok önemlidir.

Kapsamlı bir öznel inceleme, fiziksel muayenenizi düzene koymanıza ve uygun bir yönetim planı geliştirmenize olanak tanır.

Semptomların davranışı ve durumun geçmişi hakkında spesifik sorular sormak, semptomların nedenini ve katkıda bulunan faktörleri klinik olarak gerekçelendirmenize yardımcı olacaktır.

PFPS'ye yol açan çeşitli iç ve dış faktörlerin tanımlanması tedavi planınıza rehberlik edecektir. Bir kişide tespit edilen daha fazla faktörün, daha yüksek ağrı seviyeleri ve fonksiyonel problemler ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Hikaye
Ayrıntılı bir hikaye alımı, PFPS'nin nedeni ve katkıda bulunan faktörleri hakkında size çok sayıda ipucu verecektir.


Merdiven çıkıp inerken ön diz ağrısı olması, dizler bükülerek otururken ağrı ve çömelme, diz çökme veya çömelme ile ağrı, bunların tümü PFPS'yi içerir.

Aşağıdaki tablo, hangi subjektif bulgunun tanımlandığına bağlı olarak incelenecek yapılara genel bir bakış sunar.

Ağrı Paterni


Klinik İşaretler
Cook ve arkadaşları, aşağıdaki durumlarda pozitif bir patellofemoral ağrı sendromu teşhisi önermektedir:

Hem kas kontraksiyonunda ağrı hem de squat sırasında ağrı var
Aşağıdakilerin 3'te 2'si mevcuttur - kas kontraksiyonunda ağrı ve / veya çömelme sırasında ağrı ve / veya palpasyonda ağrı
3 kişiden 3'ü mevcut - kas kontraksiyonunda ağrı,squat sırasında ağrı ve diz çökmede ağrı

Objektif Değerlendirme
PFPS'nin çok faktörlü etiyolojisine bağlı olarak dikkate alınması gereken birçok şey vardır.
Gözlem:patella pozisyonu (tilt ya da laterale kayma olması),femoral pozisyon,kas kütlesi özellikle glutealler,vastus ve kalf kasları.Efüzyon olması ve Hoffa’nın yağ yastığı ödem,ayak pozisyonu.

Tibiofemoral ve patellofemoral eklemlerin hipermobilitesi.

ROM, özellikle ekstansiyon kaybı.

Tek bacak duruşta pelvis,femur ve ayak pozisyonun kontrolü.Aşırı VL kullanımı.

VMO-ateşleme yeteneği, ateşleme hızı, sıfır, on, yirmi ve otuz derece diz fleksiyonunda enduransı.

Kalça fleksiyonunun farklı derecelerinde abdüktör ve dış rotatör olarak gluteal ateşleme ve dayanıklılık.

Kalça fleksörlerini,kuadrisepsi değerlendirmek ve TFL için adduksiyon eklemek için Kas Uzunluğu Modifiye Thomas testi.

Merdiven değerlendirmesi:Eksantrik kontrol, diz fleksiyonunu önlemek için aşırı pelvis veya ayak bileği kullanımı. Patella / femoral / ayak pozisyonu düzeltilerek ağrı değiştirilebilir mi?

Yürüme veya koşma: Erken topuk kalkışı, pelvik ve femoral kontrol seviyesi, makaslama, adım uzunluğu, gövde fleksiyonu varlığının gözlemlenmesi.

Medikal Yönetimi
Aşağıdaki problemlerin varlığında ortopedi uzmanına yönlendirilebilir:
Patella dislokasyon öyküsü.
Direkt dize darbe ve patellar kırık şüphesi (ağrı ve / veya ödemin geçmemesi).
Patellanın tekrarlayan subluksasyonu,fizyoterapiye yanıt vermemesi.

Aşağıdaki durumlarda ağrı uzmanına yönlendirilebilir:
Santral sensitizasyon,egzersize yanıt vermiyor

Fizik Tedavi Yönetimi


PFPS’da yaygın uygulanan tedaviler aşağıda listelenmiştir:
Manual terapi
Açık ve kapalı kinetik zincir egzersizleri 
Kuadriseps kuvvetlendirme
Patellar bantlama
Ortez 
Proksimal kasların kuvvetlendirilmesi

Hangi yöntemlerde kanıt düzeyi yetersizdir?
Egzersiz tipine göre açık ve kapalı zincir egzersizlerinde anlamlı bir fark kaydedilmedi.
Patella bantlamanın uzun vadeli etkilerini, etki mekanizmasını ve kuvvetin yönünü (medial, nötr, lateral) araştırmak için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Bu müdahalenin başarısı için klinik kanıt, yetersiz miktarda yüksek düzeyde kanıt, bantlama uygulama tekniklerinin tutarsızlığı, kesin etki mekanizmasını belirleyememe ve belirli sonuç değişkenlerinin ölçümlerindeki çeşitlilik nedeniyle hala belirsizdir.
PFPS tedavisi için masaj, termoterapi, TENS, elektriksel stimülasyon ve biofeedback ile ilgili herhangi bir zaman mevcut değildir.

Mevcut en iyi kanıtlarla hangi tedaviler DESTEKLENMEKTEDİR?

Tyler ve arkadaşları, PFPS tedavisinde kalça kası fonksiyonunun rolüne dikkat çekmiştir.Kalça fleksör kaslarının kuvveti gelişimi  ve Ober (IT band / tensor fascia latae) ve Thomas (kalça fleksör) testlerinin normalleşmesiyle% 93 başarı oranı elde edilmiştir.
Mascal ve arkadaşlarının bir vaka raporu, PFPS'li 2 hastanın testinde kalça abdüktörlerinin, ekstansörlerinin ve dış rotatörlerin zayıflığını belgelemiştir.Tedavi, ağrıda önemli bir azalma, dinamik test sırasında gelişmiş LS kinematiği ve orijinal fonksiyon düzeyine dönme yeteneği ile sonuçlanan kalça, pelvis ve gövde kaslarının tedavi programına dahil edilmesi ve dayanıklılık eğitiminden oluşuyordu.

Whittingham ve arkadaşları, günlük patella bantlama ve egzersizin PFPS'li bireylerde ağrı ve fonksiyon üzerindeki etkinliğini araştırmıştır. Sonuçlar, patella bantlamanın iyileşme hızını artırmak için egzersizi güçlendirme ile birlikte yararlı olabileceğini düşündürmektedir.

Ayak ortezlerinin PFPS üzerine etkisi ile ilgili 2 makale gözden geçirilmiştir. Her iki çalışma da, aşırı pronasyon ile başvuran hastalarda ortez kullanımının ağrı / sertlikte iyileşme sağladığını ileri sürmektedir (not: bu çalışmalarda ortez dahil olmak üzere birden fazla müdahale kullanılmıştır). Patellofemoral ağrısı olan hastalar, eğer hasta aşağıdakileri gösterirse ayak ortezinin kullanımından yararlanabilir: aşırı ayak pronasyonu ve / veya ağırlık taşıma sırasında aşırı alt ekstremite iç rotasyonu ve artan Q-açısı içeren bir LE hizalama profili. PFPS'li hastalarda ayak ortezinin tedavi etkinliğini değerlendirmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Egzersiz Tedavisi
Kuadriseps kuvvetlendirme rehabilitasyon programının anahtarıdır.
PFPS tedavisinde ağrısız egzersizler çok önemlidir.Dizin tam ekstansiyonda olduğu izometrik egzersizler tedavi başında kullanılabilir,kuadrisepsi kuvvetlendirirken patellofemoral eklem üzerindeki stresleri en aza indirir.

Örneğin düz bacak kaldırma egzersizi,dizin altında yastık sıkıştırma egzersizi
Kapalı Kinetik Zincir (KKZE) vs Açık Kinetik Zincir Egzersizleri (AKZE)
KKZE, AKZE’den  daha fonksiyoneldir ve özellikle tam ekstansiyonun terminal aralıklarında (0 ° ila maksimum 40 ° diz fleksiyonu) daha düşük patellofemoral eklem stresine neden olur. Bu nedenle egzersizler bu aralıkta ve ağrısız yapılmalıdır.

Örneğin squat egzersizi.Egzersiz yapılırken dizin ayak parmaklarının gerisinde kalmasına dikkat edilmelidir,çünkü patellofemoral eklemde strese neden olabilir ve ağrıyı provoke edebilir.

Hasta KKZE’ni tolere edemiyorsa,AKZE uygulanabilir bir seçenek olabilir çünkü egzersizler ağrısız olduğu sürece kullanılacak yük KKZE’den daha iyi kontrol edilebilir! AKZE’ni kullanırken, Hasta 40 ° ila 90 ° diz fleksiyonu arasında ağrısız bir hareket aralığında (ROM) kalmalıdır.

Vastus medialis oblikus (VMO)
VMO kasının eğitimi, bazı PFPS hastaları için uygundur, ancak hepsi için değildir. VMO patellayı trokleaya yönlendirmede son derece önemlidir ve bu nedenle range boyunca aktif olmasına rağmen birincil rolü sıfır ve otuz derece fleksiyon arasındadır. Daha iyi VMO fonksiyonuna duyulan ihtiyaç, troklea displazisi, patella alta, medial patellofemoral bağ rüptürü gibi problemler olduğunda artar. VMO, özellikle ödem ve / veya ağrıdan olumsuz etkilenir.

VMO eğitimi, VMO'ya izole edilmese de, 0-30 dereceleri hedeflemeli, endurans tutuşlarını içermelidir.

Kalça Kaslarının Eğitimi
PFPS için rehabilitasyon programı, kalça abdüktörlerinin ve dış rotatörlerin kuvvetlendirme egzersizlerini de içermelidir. Diz egzersizleri ile kalça egzersizleri birleştirildiğinde günlük aktiviteler sırasındaki ağrının daha düşük ve fonksiyonelliğin daha fazla olduğu kanıtlanmıştır.
Başka bir çalışmada PFPS’lu hastalarda sağlıklılara kıyasla kalça abduktör kaslarının ekzentrik kuvvetinin daha az olduğu gösterilmiştir.Bu nedenle ekzentrik kalça abduksiyon kuvvetlendirme egzersizi tedavi programında yer almalıdır.

Proprioseptif Eğitim
PFPS’lu hastaların dizlerinde proprioseptif kayıplar olduğu kanıtlanmıştır.Tek taraflı PFPS olsa bile proprioseptif problemler her iki dizde de görülebilir.Bu nedenle proprioseptif eğitim rehabilitasyon programının bir parçası olmalıdır.

Elektroterapi 
Bazı PFPS’lu hastaların VMO ile VL arasındaki nöromusküler dengesizlikler olması olabilir.Temel problem VMO’un atrofisi ve patellanın laterale deviye olması olabilir.İzole VMO kuvvetlendirilmesi için tek yol elektrik stimülasyonu olduğu için tedavide kullanılabilir.

Ayak Ortezleri
Bir hastanın ayak ortezlerinden yararlanma olasılığının daha yüksek olup olmadığına karar vermede yardımcı olabilecek birkaç klinik belirleyici vardır:
Daha az destekleyici ayakkabı giyen PFPS'li bireyler, daha düşük ağrı seviyesi bildirenler,daha az ayak bileği dorsifleksiyon hareket açıklığı olanlar,
Tek bacak squat sırasında ayak ortezleriyle ağrıda ani bir azalma olduğunu bildiren hasta.
Ne tür ortezler? Araştırmada prefabrik ortezler kullanılmıştır. 12 hafta sonra PFPS'li bireylerde fonksiyonel performansı önemli ölçüde artırdığı gözlenmiştir. Bu gelişmeler, PFPS'li bazı bireyler için uzun vadeli prognoz ve osteoartrit gelişiminin önlenmesi için önemli olabilir (daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır).

Hazırlayan: Fzt. Birgül Dıngırdan

Referanslar
Wiles P, Andrews PS, Devas MB. Chondromalacia of the patella. Bone & Joint Journal. 1956 Feb 1;38(1):95-113.
Blazer K. Diagnosis and treatment of patellofemoral pain syndrome in the female adolescent. Physician Assistant. 2003 Sep 1;27(9):23-30.
Fernández-Cuadros ME, Albaladejo-Florín MJ, Algarra-López R, Pérez-Moro OS. Efficiency of Platelet-rich Plasma (PRP) Compared to Ozone Infiltrations on Patellofemoral Pain Syndrome and Chondromalacia: A Non-Randomized Parallel
Controlled Trial. Diversity & Equality in Health and Care. 2017 Aug 4;14(4).
Physiotutors. Patellofemoral Pain Syndrome | Diagnosis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=9cuF4fMAfQY
Chad Cook, Eric Hegedus,and Doug Wyland. Diagnostic Accuracy and Association to Disability of Clinical Test Findings Associated with Patellofemoral Pain Syndrome. Physiotherapy Canada, 2010, 62(1): 17-24

Özet

Bu çalışmanın amacı patellofemoral ağrı sendromunun,değerlendirme ve tedavisinin detaylı bir şekilde anlatılmasıdır.

Patellofemoral Ağrı Sendromu