Patellofemoral Eklem

Patellofemoral eklem, statik birimler (kemikler ve bağlar) ve dinamik birimlerden (nöromüsküler sistem) oluşan benzersiz ve karmaşık bir yapıdır. Patella, tepesi aşağıya dönük bir üçgen biçimindedir. Süperior olarak, patellofemoral eklemin ana eklem yüzeyleri olan femurun distal eklem yüzeyi olan troklea ile eklemleşir.

Anatomi
Eklemleşmiş Yüzeyler
Patella

Patella, üçgen şekilli sesamoid bir kemiktir, patellanın arka yüzeyi eklem kıkırdağı ile kaplıdır.

Patellanın eklem kıkırdağı, katı bir faz ve çoğunlukla kollajen ve glikozaminoglikanlardan oluşan bir sıvı faz içermesi bakımından diğer eklemlerinkine benzer. Katı faz bir şekilde geçirgendir ve eklem yüzeyi yük altındayken, sıvı katı matris içinde kendini kademeli olarak yeniden dağıtır. Bu nedenle, sıvı içindeki basınç, eklem kıkırdağının yastıklama etkisi ve eklem yüzeylerinin düşük sürtünme katsayısı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Eklem yüzeylerindeki herhangi bir hasar, sıvı fazda basınç kaybına neden olur ve bu da daha sonra kollajen lifleri üzerinde daha yüksek gerilime ve olası bozulmalara yol açan daha fazla kırılganlığa neden olur.

İnterkondiler oluk
Patella, interkondiler olukla (troklear oluk) eklemleşir. İnterkondiler oluk lateral faset anteriorda daha belirgindir ve patellayı aşırı lateral çekmeye karşı stabilize etmeye yardımcı olmak için medial fasetten daha diktir.

Ligamentler
Patellar retinakulum, özellikle medial ve lateral bileşenleri olmak üzere patellofemoral eklemin önemli bir stabilizatörüdür.
Medial Patellofemoral Ligament (MPFL) - medial femurdan kaynaklanır ve patella ve kuadriseps tendonu üzerinde "yelken şeklinde" bir bağlantıya sahiptir. Kökeninden daha geniş bağlanması nedeniyle, birçok yazar, bu kompleksin anatomisini yeniden oluşturmak için çift demetli bir greft kullanma tekniğini desteklemiştir. Kang ve arkadaşları üst eğik demet ve alt düz demet terimlerini kullanarak MPFL liflerinin iki bileşenini tanımlamışlardır. Bunun klinik önemi henüz bilinmemektedir, ancak yazarlar demetlerin dinamik ve statik stabilizatör olarak rollerinin değişebileceğini öne sürmüşlerdir. Ayrıca, iki demet veya bağlantı bölgesi arasındaki uzunluk farklılıkları açıklanmıştır. 

Lateral Patellofemoral Ligament (LPFL) - patellanın medial subluksasyon veya dislokasyona karşı önemli bir lateral stabilizatörüdür. Bazı yazarlar, lateral patellofemoral bağın, patella ve femoral epikondil arasındaki eklem kapsülünün palpe edilebilen bir kalınlaşması olarak tanımlamaktadırlar.

Kaslar
Kuadriseps kası, rektus femoris ve vastus grubundan (vastus lateralis, vastus intermedius ve vastus medialis) oluşan en büyük ve en güçlü ekstansör kastır.

Vastus grubu, diz ekstansör torkunun% 80'ini üretir ve rektus femoris diz ekstansör torkunun% 20'sini üretir.

Vastus medialis'in 2 farklı lif yönü vardır. Vastus medialis longus (VML), kuadriseps tendonuna 15 ila 18 derece medialde ve 50 ila 55 derecede bağlanan vastus medialis oblik (VMO) ile birleşir. Patella üzerindeki VMO'nun daha eğik çekme, patellayı aşırı yanal çekmeye karşı stabilize eder.

Lateral izleme, hem vastus lateralis hem de iliotibial bant tarafından yönlendirilir.

Patellar hareket, patellofemoral ligament, patellotibial ligament ve retinakulum tarafından daha da kısıtlanır.

Eklem Mekaniği
Kinematik
Tam diz ekstansiyonunda kuadriseps kası gevşer ve patella suprapatellar yağ yastığı üzerine dayanır. Diz bükülürken patella aşağı doğru hareket eder.

20-30 derece diz fleksiyonunda patella aşağıya doğru hareket eder, interkondiler oluğun sığ kısmında uzanır ve bu aralığın yakınında neden yanal patella çıkıklarının meydana geldiğini açıklar. Patella, alt kutbu ile femur ile temas eder.

60-90 derece diz fleksiyonunda patella interkondiler oluğu kaplar. Patella ile interkondiler oluk arasında maksimum temas vardır (patellanın arka yüzey alanının 1 / 3'ü).

135 derece diz fleksiyonunda (tam diz fleksiyonuna yakın) patella, üst kutbu ile femurla temas eder ve interkondiler oluğun altına dayanır.

Kinetik
Patellofemoral eklem yüksek kompresyon kuvvetlerine maruz kalır.

Patellofemoral eklemdeki kompresyon kuvvetleri

Patellofemoral eklemin kompresyon kuvvetleri kuadriseps kas kuvveti ve diz fleksiyon açısından etkilenir.

Patella, kuadriseps tendonu proksimal olarak kendisine bağlanan ve patellar tendonu distal olarak diz ekstansör mekanizmasının kuvvetlerini ileten bir makara görevi görür. Quadriceps tendonu ve patellar tendon kuvvetlerinin sonucu, interkondiler oluğa yönlendirilir.

Patellofemoral eklemdeki kompresyon kuvveti, artan diz fleksiyonu ile artar. Bu, squat egzersizi ile açıklanabilir, çünkü kişi daha derine çömeldiğinde kuadriseps kasına olan kuvvet artmakta ve kuadriseps tendonu ile patellar tendon arasındaki açı azalmakta, bu da patellaya yönelik kompresyon kuvvetinin büyüklüğünü artırmaktadır.

60-90 derece diz fleksiyonunda maksimum patellofemoral eklem kompresyon kuvvetleri ve ayrıca patella ile femur arasında maksimum temas alanı vardır, eklemi yüksek kompresyon kuvvetlerine karşı korur.

Patellanın Lateral Hattını Etkileyen Faktörler

Kuadriseps kası kasıldığında, geniş kesit alanı ve vastus lateralis'in kuvvet potansiyeli nedeniyle patellayı lateral ve arkadan çeker. Patellaya göre kuadrisepsin yanal çekme çizgisinin ölçümü, Q açısı olarak adlandırılır.

Q açısı 2 çizgiden oluşur. Anterior superior iliak omurgadan patellanın ortasına bağlanan ve diğeri patellanın ortasından tibial tüberoziteye bağlanan bir çizgi. Q-açısının ortalama ölçümü 13-15'tir.

Ayrıca, iliotibial bantta ve lateral patellar retinaküler liflerde artan gerginlik, patella üzerindeki lateral çekişi artırabilir.

Quadriceps tarafından patellanın yana doğru çekilmesine karşıt faktörler
İnterkondiler oluğun lateral faseti, patellanın lateral kaymasını bloke ederek medya fasetinden daha diktir.
Vastus medialis oblik eğik lifleri
Medial patellofemoral bağ

Patoloji/Yaralanma
Patellofemoral Ağrı Sendromu
Patellar dislokasyon
Patellofemoral osteoartrit

Muayene
Hikaye 
Hikaye,tanı koymak için muayenenin önemli bir parçasıdır.

Fiziksel inceleme
Ayakta
Statik inceleme

Hasta çıplak ayakla dizleri açıkta ve iki ayağı hafifçe ayrı durur. Öncelikle hasta simetri, cilt değişiklikleri, yara izleri ve yumuşak doku şişlikleri açısından ayakta muayene edilir.

Önden görünümden diz hizalanması incelenir. Genu valgum, lateral patella maltracking ve sublaksasyon ile ilişkili olan artmış Q açısına sahiptir. Patella boyunca yanal olarak yönlendirilen kuvvetleri ölçmek için Q açısı ölçülmelidir.

Patellanın yüksekliği ve konumu incelenmelidir. Patellanın yukarı pozisyonda olması  (patella alta) patella sublaksasyonu ile ilişkiliyken, aşağı pozisyonda patella (patella baja) kondromalazi patella ile ilişkilidir. Şaşı patella, patellofemoral ağrı insidansını artırırken, diz kapağı patellanın alışılmış sublaksasyonu ile ilişkilidir.

Bacak Uzunluğu farklılığı değerlendirmesi, pelvik tilt için her iki taraftaki pelvik seviyesi karşılaştırılarak yapılabilir.

Yandan bakıldığında diz, beighton skorunun belirlendiği genel hiperlaksiteyi gösterebilen recarvatum için incelenir. Tam diz ekstansiyonunun olmaması, patellofemoral artroz ile ilişkilidir.

Ayak duruşu değerlendirilir. Aşırı ayak pronasyonu genu valgum ve tibia iç rotasyonu ile ilişkilidir.

Dinamik inceleme

Yürüyüş incelemesi ideal olarak çıplak ayakla yapılmalıdır. Hasta anterior, posterior ve lateral olarak izlenmelidir. Trendelenburg yürüyüşü, topallama yürüyüşü ve kuadrisepsten kaçınma yürüyüşü gibi yürüyüş sapmaları  gözlemlenmelidir. Ayrıca hastadan L5 ve S1'i değerlendirmesi için topuk ve ayak parmakları üzerinde yürümesi istenir.

Daha sonra hasta çift bacak squat yapar ve herhangi bir yanlış hizalanma durumu gözlemlenir. Diz dizilim problemleri kuadrisepslerin zayıflığına (özellikle vastus medialis), kalça stabilizatörlerinin zayıflığına (özellikle kalça abdüktörleri ve dış rotatörlere) ve ayak bileği ekleminde motor kontrol eksikliğine bağlı olabilir. Tek bacak squat, daha yüksek mekanik gereksinim getirdiği için daha hassastır.

Oturma
Hasta tripod pozisyonunda oturur ve elleri arkaya doğru uzanarak pelvisi arkaya doğru yatırır ve hamstringlerdeki gerilimi azaltır.

Statik inceleme

Kuadriseps atrofisi (esas olarak VMO) ve patella yüksekliği gözlenir.

Tüberkül Sulkus açısı 90 derece diz fleksiyonunda ölçülür, çünkü 90 derece diz fleksiyonunda patella femoral sulkusun içindedir, bu nedenle tibial tüberkül yer değiştirme miktarı femoral sulkusa göre ölçülebilir. Patellanın ortasından tibial tüberküle dikey bir çizgi ve transpikondiler eksene dik başka bir dikey çizgi çizilerek ölçülür. Kadınlar için normal değer 8 dereceden az, erkekler için 5 dereceden azdır. Tüberkül Suclus açısındaki artış, patellofemoral ağrı ve instabilite ile ilişkilidir.

Dinamik muayene

Aktif ve pasif hareket aralığı (ROM) karşı tarafla karşılaştırılır. Tam pasif uzantı ROM'lu aktif ROM'daki azalma, uzantı gecikmesi olarak bilinir. Pasif ROM'daki azalma, kasların gerginliğinden kaynaklanmaktadır.

Aktif diz hareketi sırasında diz kreptisi spesifik olmayan bir bulgudur, asempotomatik kadınlarda% 40'a varan oranda bulunur ve yeni, ağrılı ve asimetrik olduğunda önemli olduğu düşünülmelidir.

Patellar takibi değerlendirmek için hastadan dizini fleksiyona getirmesi ve uzatması istenerek J-işareti görülebilir. Patella subluksasyonları terminal diz ekstansiyonunda lateral olarak geçtiğinde J işareti önceden belirlenir.

Sırtüstü
Diz eklemi efüzyonu değerlendirilir.

Diz, diz 90 derece fleksiyonda kuadriseps tendonu, patella, patellar tendon ve tibial tuberoisti palpe edilerek sistemik bir şekilde palpe edilir. Daha sonra, medial ve lateral yağ yastıkları palpe edilir, medial ve lateral retinakulm, medial patekka plica ve patellanın medial ve lateral kenarları.

Ayrıca diz bağları, menisküs ve pes anserinus bursit ve iliotibial bant tendinopati gibi ekstansör mekanizma ile ilişkili olmayan diğer patolojik durumlar için tarama yapılmalıdır.

Özel Testler
Patella kayma testi

Patella kayma testi veya endişe testi, patella medial ve lateral sınırlamalarının bütünlüğünü test eder. Test, yumuşak doku kısıtlamalarını değerlendirmek için tam diz ekstansiyonunda, ancak daha sonra hem kemik hem de yumuşak doku stabilitesini değerlendirmek için 20 derece diz fleksiyonunda gerçekleştirilir.

Terapist patellayı kavrar ve onu medialde ve lateralde kaydırır. Yanal ötelemede çıkık hissi olduğunda test pozitiftir. 

Hareketli patella yakalama testi

Hareketli patella yakalama testi, yanal patella stabilitesi için testler.

Hasta sırtüstü yatar ve terapist patellayı başparmağıyla lateral olarak çevirir, ardından terapist dizini 90 derece fleksiyona getirip uzatır, lateral patellar instabiliteyi gösteren herhangi bir semptom varsa test pozitiftir. Testin ikinci kısmı, terapist patellayı mediale çevirirken aynı adımları uygularken semptom yoksa lateral diz instabilitesi vardır.

Patella eğim testi

ITB, lateral patellofemoral ve patelotibial bağlardaki gerginliğin katkıda bulunduğu lateral derin retinkaulmdaki kontraktür nedeniyle patella hipomobilitesini test eder.

Diz uzatılır ve terapist patellar medial yüzeyi arkaya ve lateral yüzeyi öne doğru iter. Patella medial ve lateral tarafta 15 derece eğilmeli ve tek hareketli olmayan tarafla karşılaştırılmalıdır. 

Sıkıştırma testi

Patellofemoral eklem dejenerasyonu testleri.

Hasta dizini bükerken patella sıkıştırılır. Pozitif bir test, hastanın diz ağrısının artmasıdır.

Clarke’ın testi

Clarke'ın testi veya Patellar öğütme testi, kondromalazi patella testleri.

Terapist, hasta kuadrisepsi kasılırken hastanın patelasını trokleaya sıkıştırır. Pozitif bir test, semptomların yeniden üretilmesidir. Ancak hastanın durumunu artırdığı ve yanlış pozitif sonuçları yüksek olduğu için kullanılması önerilmemektedir. 

Alt ekstremite kasları için kasların kuvveti değerlendirilmelidir.

Kasların esnekliği, popliteal açı ile hamstringler için değerlendirilir, Thomas rektus femoris ve iliopsos için test ve ober'in iliotibial bant için testi.

Son olarak bel, kalça ve ayak bileği değerlendirmesi tamamlandığında muayene biter. Ekstremitenin nörovasküler değerlendirmesi de yapılır.


Hazırlayan:Fzt. Birgül Dıngırdan


Referanslar
Kim Y-M, Joo Y-B. Patellofemoral Osteoarthritis. Knee Surgery Related Research. 2012;24(4):193-200. doi:10.5792/ksrr.2012.24.4.193.
Medscape. Drugs and Diseases. Patellofemoral Joint Syndromes. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/90286-overview#showall (accessed 08 august 2016).
Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system; Foundation for rehabilitation. Mosby & Elsevier. 2010.
NAVARRO, Marcelo Schmidt et al. Relationship between the lateral patellofemoral ligament and the width of the lateral patellar facet. Acta ortop. bras. [online]. 2010, vol.18, n.1, pp.19-22. ISSN 1413-7852.
Healio MedBlog. Orthopedics. Business of Orthopedics. BLOG: Update on medial patelofemoral anatomy, implications for reconstruction. Available at: http://www.healio.com/orthopedics/business-of-orthopedics/news/blogs/%7B556829f5-0f97-42a6-9c3f-4f6ffe7aa48e%7D/patellofemoral-update/blog-update-on-medial-patellofemoral-anatomy-implications-for-reconstruction (accesed 10 august 2016).

Özet

Bu çalışmada patellofemoral eklem,anatomisi ve değerlendirilmesinden detaylı bir şekilde bahsedilmiştir.

Patellofemoral Eklem