Rotator Cuff Tendon Yaralanmalarında Patogenez

Rotator cuff kasları: Supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subscapularis kaslarıdır.


Rotator cuff kaslarının yaralanma mekanizması

Düşmeler acromioclavicular veya glenohumeral eklemde subluksasyonla sonuçlanabilir. Bunun yanında acromioclavicular eklemin destekleyici ligamentleri olan coracoclavicular ligamentler de yaralanabilir. 

Benzer şekilde dirseğin üstüne şiddetli şekilde düşme de humerusu üste, yani suprahumeral boşluğa taşıyabilir. Bu da rotator cuff tendonlarında, glenohumeral eklem kapsülünde ve subacromial bursada mekanik travmayla sonuçlanabilir.

Neer’ın Ekstrinsik Mekanik Sıkışma Teorisi

Amerikalı Ortopedist Charles S. Neer tarafından 1972’de öne sürülen ekstrinsik mekanik sıkışma teorisinde sorun akromio-klaviküler arktadır. Akromionun çengel şeklinde olması(tip III akromion) subakromial sıkışmaya neden olur. Bu sıkışmaya ikincil olarak rotator manşet patolojileri ortaya çıkar ( tendinit, parsiyel yırtık, tam kat yırtık) . Yapılan çalışmalarda tip III yani çengel akromionun yaşla birlikte artış gösterdiği gösterilmiştir ve çengel şeklinin bir traksiyon osteofiti olduğu öne sürülmüştür.




Ekstrinsik teoriden farklı olarak intrinsik teoride hastalık rotator manşetten, sıklıkla da supraspinatus tendonundan başlamaktadır. Rotator manşetin hem tensil hem de kompresif yüklenmelere hedef olduğu mekanik ve histolojik olarak gösterilmiştir. Kasta olan mekanik zedelenmeler tamir edilme sınırını aşıyorsa, supraspinatus kasını zayıflatıp manşet yetmezliğine neden olarak omuz hareketleri sırasında humerus başının proksimale kaymasına ve ikincil ekstrinsik kompresyona neden olmaktadır. Buna bağlı olarak korako-akromiyal bağda hipertrofi ve akromionda traksiyon osteofiti (spur) oluşmaktadır. İntrinsik nedenden sonra oluşan bu sekonder(ikincil) mekanik sıkışma, manşetin daha fazla zedelenmesine neden olur.

Yaralanma Mekanizması

Rotator cuff kasları her yerden yırtılabilir ancak sıklıkla Supraspinatus’un üst kısmında yırtık oluşur. Bu durum impingement sendromuna benzer.

Bundan sonra en sık yaralanma olan yer kanlanmanın çok az olduğu kritik alan denilen kısımdır. 




Rotator manşetteki hasarın yaşlanmaya bağlı dejenerasyon ve mekanik kuvvetlerin bir kombinasyonu sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Rotator manşet ve kapsül birlikte birbirine karışarak insersiyonlarına ulaşırlar. Tam kat yırtıklarda hem kapsül hem de tendon yerinden ayrılır. Tendon retrakte olurken, kapsül kontrakte olur. Oluşan ilk yırtık iğne deliği şeklinde iken ilerledikçe klasik yarım ay şeklini alır. Tam kat yırtıklar küçük (<1cm), orta(1-3cm), büyük(3-5cm) ve masif(>5cm) olarak sınıflandırılır. Parsiyel yırtıklar genellikle tendonun artiküler yüzünde gelişir, bursal yüz daha iyi kanlandığından daha az yırtık geliştiği bildirilmektedir.

Yırtıklar tam kat ve parsiyel(kısmi) yırtıklar olarak ayrılır. 

Resimde parsiyel yırtıkların sıklıkla oluştuğu yerler okla gösterilmiştir.




Bursal yırtıklar üst kısımda tendonun geçtiği subacromial bursanın yüzeyinde oluşur. Ekleme yakın oluşan tendon yırtıkları dipte oluşur. İntratendinöz yırtıklar ise tendon içinde oluşur.

Rotator cuff yırtığı semptomları

Rotator manşet kaslarında ağrı sıklıkla omzun antero-lateralinde ve superiorundadır, fakat omuz posteriorunda  da olabilmektedir. Tam kat yırtıklarda ağrı deltoid insersiyosuna kadar yayılabilir, ancak ağrı nadiren dirseğin altına kadar yayılır. Sıklıkla baş üstü aktivitelerde ve kolun öne fleksiyonunda ağrı artar. Gece veya istirahat sırasında oluşan ağrı da bir rotator manşet yırtığı bulgusu olabilir. Yaygın olarak kapsül kontraktürü de kronik rotator manşet yırtıklarına eşlik etmektedir. Bu durumda öne elevasyon, abdüksiyon, rotasyon ve addüksiyon hareketlerinde kısıtlılık olmaktadır.

Hazırlayan: Ayşe Demirtaş

Referans:
Johnson, J. (2007). Treat your own rotator cuff. Dog Ear Publishing.
TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2006 • Cilt: 5 Sayı: 1-2

Özet

Bu yazıda rotator cuff kaslarının yaralanma mekanizmasına yönelik genel bir fikir oluşturulmaya çalışılmıştır.

Rotator Cuff Tendon Yaralanmalarında Patogenez