Sekestre Lumbal Disk Herniasyonunun Geri Çekilmesi

Giriş 


Omurgada fıtıklaşmış bir disk, nükleus pulposusun ve anulus fibrozus’un intervertebral boşluktan yer değiştirdiği (doğal sınırları dışına taşması) durumudur. Lumbal disk hernisi, yetişkinlerde bel ve radiküler ağrının eşlik ettiği yaygın bir hastalıktır. Lumbal disk hernisi, yetişkinlerde tahmini insidansı %5 olan yaygın bir hastalıktır ve giderek artmaktadır. Cerrahi intervertebral disk yaklaşımının geliştirilmesi ve kullanımının hızla yaygınlaşmasının Mevcut vaka ve literatür incelemesi, sekestre lumbal disk herniasyonunun cerrahi olmadan nispeten kısa bir zaman diliminde gerileyebileceğini göstermektedir. Yazarlar, kesin cerrahi endikasyonu olmayan hastalarda konservatif tedavinin yararını vurgulamaktadır. Bununla birlikte, ciddi nörolojik sekel ve/veya inkontinanstan kaçınmak için önemli bir motor eksiklik veya kauda ekina sendromu olduğunda dekompresif cerrahinin önemini vurgulanmaktadır.

Vaka


32 yaşında erkek hasta 1 haftadır devam eden bel ağrısı ve sağ ayak başparmağında güçsüzlük şikâyeti ile kliniğimize başvurmuştur. Fizik muayenede, sağ ekstansör hallucis longus'un kas güçsüzlüğü (grade 3/5), L4 dermatomunun duyusunda azalma ve düz iken sağ alt bacağını 40 dereceye kadar kaldırma yeteneği vardı, ancak inkontinans görülmemiştir. Lumbal omurganın manyetik rezonans görüntülemesi (MRI), L3/L4, L5/S1 ve L4/L5'te fıtıklaşmış diskler ortaya çıkarmış; burada, L4 vertebra gövdesine kadar derinlere uzanan, sağ tarafta intraspinal kitle benzeri bir lezyon görüldü. Sinir kökü sıkışması mevcuttur.

İntraspinal kitle benzeri lezyonun ayırıcı tanısında sekestre disk herniasyonu ve schwannoma veya nörofibroma gibi tümörler görülmüştür. 4 gün sonra çentikli MRG çekildi ve büyük bir nükleus pulposus herniasyonu göstermiştir. Hasta konservatif tedavi lehine ameliyatı reddederek fizik tedavi görmeyi, sert/sert bir yatakta uyumayı ve ilaç kullanmadan egzersiz yapmayı kabul etmiştir.

Bel ağrısı ve bacak uyuşması yavaş yavaş düzelmiş ve hasta 4 ay sonra sırtına veya bacağına ilişkin herhangi bir semptom bildirmemiştir. Takip muayenesinde hem fizik muayene hem de düz bacak kaldırma testi normal sonuçlar vermiş ve MRG'de L4/L5 seviyesinde nükleus pulposus herniasyonu görülmemiştir, buna karşın L3/L4 ve L5/S1 disklerinin herniasyon durumu değişmemiştir (Şekil 3). Akupunktur ve masajdan oluşan sonraki fizik tedavi, hastanın ağrısını ve uyuşmasını gidermeye yardımcı oldu ve devam eden egzersiz yaşam kalitesini korumuştur.

Spontan lumbal disk regresyonu tanısı konan ve takip MRG'si yapılan hastalarla ilgili yayınlanmış tüm vaka raporları gözden geçirilmiştir. Lumbal disk hernisinin enfeksiyöz, neoplastik, metabolik ve/veya konjenital nedenlerini içeren olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Makalede tartışılan 31 vaka tüm dahil etme ve hariç tutma kriterlerini karşılamıştır. Toplanan kapsamlı bilgiler arasında yaş, cinsiyet, yer, disk herniasyonunun sınıflandırılması, semptomlar, gerçekleştirilen nörolojik muayenedeki kusurlar ve MRG'de çözüme kadar geçen süre yer almıştır. 



32 vakada (mevcut vaka dahil) fıtıklaşmış bir lumbal diskte spontan gerileme mevcuttu (Tablo 1). Hastaların yaş ortalaması 46.4 yıl olup, %71.0'ı erkekti. Disk hernilerinin yerleşim yerleri L1/L2 (iki olgu, %6.3), L2/L3 (1 olgu, %3.1), L3/L4 (8 olgu, %25.0), L4/L5 (13 olgu, %43.8) idi. , ve L5/S1 (yedi vaka, %21,9). Fıtıklaşma olgularının çoğu (%56,3) sekestrasyon içerirken, geri kalanı (%43,7) ekstrüzyon alt tipinde görülmüştür.

Olgu raporlarına göre olguların %65.6'sında bel ağrısı, %87.5'inde radiküler ağrı ve %59.4'ünde her iki tip ağrı vardır. Ayrıca hastaların %40,6'sında düz bacak kaldırma testi pozitif, %43.8'inde duyu bozuklukları ve %34.4'ünde motor güçsüzlük olduğunu ortaya çıkmıştır. Spontan lumbal disk regresyonuna kadar geçen ortalama süre 10.1 ay, sekestrasyona kadar geçen ortalama süre 6.8 ay ve ekstrüzyona kadar geçen ortalama süre 14.4 ay olarak görülmüştür. 

Sonuç 


Mevcut vakanın detayları ve literatür incelemesi, disk herniasyonunun sekresyon alt tipine sahip hastaların, diğer disk hernileri olan hastalara göre spontan gerileme gösterme olasılığının belirgin şekilde daha fazla olduğunu göstermektedir. Lumbal disk herniasyonunun gerilemesini öngörmek için MRG kullanılmalıdır. Bel fıtığı büyük olan hastalarda, özellikle ekstrüzyon veya sekestrasyon alt tiplerinde ise, kesin cerrahi endikasyonların olmadığı durumlarda konservatif tedavi tercih edilir. 

Klinik Çıkarımlar 


Lumbal disk hernisi bulunan hastalarda cerrahi müdahale için gerekli olan belirti bulgular mevcut değilse ve disk hernisi  ekstrüze veya sekestre disk ise yapılan konservatif tedavi ile birlikte spontan geri çekilme görülebilir. 

Hazırlayan: Fzt. M. Furkan YAVAŞ
Hu, C., Lin, B., Li, Z., Chen, X., & Gao, K. (2021). Spontaneous regression of a large sequestered lumbar disc herniation: a case report and literature review. Journal of International Medical Research, 49(11), 03000605211058987.
Komori, H., Shinomiya, K., Nakai, O., Yamaura, I., Takeda, S., & Furuya, K. (1996). The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine, 21(2), 225-229.
Turk, O., Antar, V., & Yaldiz, C. (2019). Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus: The clinical findings of 76 patients. Medicine, 98(8).
Hu, Y., Gu, Y. J., Xu, R. M., Zhou, L. J., & Ma, W. H. (2011). Short‐term clinical observation of the Dynesys neutralization system for the treatment of degenerative disease of the lumbar vertebrae. Orthopaedic Surgery, 3(3), 167-175.
Peul, W. C., van den Hout, W. B., Brand, R., Thomeer, R. T., Koes, B. W., & Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. (2008). Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. Bmj, 336(7657), 1355-1358.
Oktay, K. A. D. İ. R., Ozsoy, K. M., Dere, U. A., Cetinalp, N. E., Arslan, M., Erman, T. A. H. S. İ. N., & Guzel, A. H. M. E. T. (2019). Spontaneous regression of lumbar disc herniations: A retrospective analysis of 5 patients. Niger J Clin Pract, 22(12), 1785-1789.
Benoist, M. (2002). The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy. Joint Bone Spine, 69(2), 155-160.
Bozzao, A., Gallucci, M., Masciocchi, C., Aprile, I., Barile, A., & Passariello, R. (1992). Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology, 185(1), 135-141.
Çitişli, V., & İbrahimoğlu, M. (2015). Spontaneous remission of a big subligamentous extruded disc herniation: case report and review of the literature. Korean Journal of Spine, 12(1), 19.
Hong, J., & Ball, P. A. (2016). Resolution of lumbar disk herniation without surgery. N Engl J Med, 374(16), 1654.
Kim, S. G., Yang, J. C., Kim, T. W., & Park, K. H. (2013). Spontaneous regression of extruded lumbar disc herniation: three cases report. Korean Journal of Spine, 10(2), 78.
Splendiani, A., Puglielli, E., De Amicis, R., Barile, A., Masciocchi, C., & Gallucci, M. (2004). Spontaneous resolution of lumbar disk herniation: predictive signs for prognostic evaluation. Neuroradiology, 46(11), 916-922.

Sekestre Lumbal Disk Herniasyonunun Geri Çekilmesi