Serebral Palsi, hareket ve postürle alakalı, aktiviteyi kısıtlayan bir grup gelişim bozuklukları olup, doğum öncesi veya sonrası bebeğin beyninde meydana gelen, progresif olmayan hasarlardır. Bu durumlarda SP’nin motor bozukluklarına, duyum, biliş, algı, iletişim, davranış ve nöbet bozuklukları eşlik eder. Bir veya daha fazla uzuvda sürekli artan kas elastikiyeti (tonusu) ile tanımlanan spastik alt tip, en yaygın alt tiptir ve genellike çocuklarda vakaların %70-90’ını oluşturduğu bilinmektedir.

Spastisite genellikle “üst motor nöron sendromunun bir bileşeni olarak, gerilme refleksinin hipereksitabilitesinden kaynaklanan aşırı tendon refleksli elastiki gerilme reflekslerinde hıza bağlı bir artış” olarak tanımlanmaktadır.

Spastisite, istemli kas aktivasyonu kaybı, anormal istemsiz kas aktivasyonu ve kaba motor fonksiyon azalması durumunda kalça çıkığı ve kontraktürü (kasılması) ile ilişkili ağrı gibi çeşitli motor bozukluklarının klinik belirtilerini gösterir. Bu nedenle, spastisitenin kas morfolojisi ve yapısında değişikliklere, kas deformitesinde ve kas büyümesinde bozulmalara neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, bu durumdaki çocuklarda spastisite nedeniyle çeşitli ayak deformiteleri ve kalça yer değiştirmesi gibi ikincil komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Spastisite artışı, büyüme kısıtlamasına ve yürüme dengesizliğine yol açan kas-iskelet sistemi deformasyonlarına neden olabilen kasların gerilmesini engeller.

Bu nedenle spastik SP’li çocuklar için kas elastikiyetinin kontrolüne ve kas kontraktrünün önlenmesine odaklanan terapötik müdahalelerin erken uygulanmasının göz önünde bulundurulması önemlidir. Botulinum toksini enjeksiyonları ve kas gevşeticiler gibi geçici tıbbi müdahaleler dahil olmak üzere çeşitli yaklaşımlar, seçici dorsal rizotomi gibi beyin cerrahisi müdahaleleri ve kalıcı ortopedik müdahaleler, spastisiteyi kontrol altına almak ve sekonder komplikasyonlar ile kas-iskelet sistemi deformasyonlarına bağlı ağrıyı önlemek amacıyla kullanılmıştır. Bununla birlikte, egzersiz müdahalesi on yıllardır SP’li hastalarda hipertoni için birincil rehabilitasyon yöntemi olmuştur. Bu amaçla, SP’li hastalar genellikle pasif ve aktif germe ve uzun süreli pozisyonlama içeren düzenli fizik tedavi germe programlarına girerler.

Konu ile ilgili bilimsel çalışmalar ne diyor?

Güney Kore’deki bir çalışmada, üniversite hastanesinde düzenli olarak fizyoterapi programına katılan spastik SP’li çocukların fizyoterapi programları çocukların karakteristiklerine ve fonksiyonel düzeylerine göre bireyselleştirilmiş, motor öğrenmeyi ve hedefe yönelik eğitim kavramını içeren nörogelişimsel terapi uygulanmıştır. Kendi başına ayakta duramayan çocuklar için, ayakta durma aparatı ile duruş gerçekleştirilmiş olup  spastisiteli çocuklarda germe egzersizi de yapılmıştır.Eylül ve Ekim 2017 tarihleri arasında Güney Kore’de 10 günlük resmi tatil döneminde SP’li birçok hastanın fizyoterapisine ara verilmiştir. 19 erkek 16 kız olmak üzere 35 SP’li hastanın kaydı alınarak tatil öncesi ve sonrası sıralı MTS ölçümleri fizyoterapi başından itibaren aynı fizyoterapist tarafından yapılmıştır.

Çalışmanın sonucunda düzenli fizyoterapinin ayak bileği ekleminin dorsifleksiyon aralığının korunmasında ve spastik SP’li çocuklarda ayak bileği plantar fleksör kas elastikiyetinin kontrolünde rol oynayabileceğini gösterilmiştir.

Ayrıca bulgular, diz fleksiyonu konumundaki dinamik ayak bileği plantar fleksör elastikiyetinin çocuk hasta hasta popülasyonunda düzenli fizyoterapinin yarıda bırakılmasının ardından artabileceğini göstermektedir. 

Spastisitenin arkasındaki mekanizmalar tam olarak anlaşılmasa da, merkezi motor yollarındaki nöroplastisite ve kasın mekanik bileşenleri, spastik SP’li hastalarda kas elastikiyeti ve sertliğindeki değişikliklerde kritik faktörlerdir. Nöroplastisite açısından, egzersiz müdahaleleri, elastiki refleks aktivitesine cevaben kas elastikiyetini, hızlı gerilme için arttırılmış bir hareket açıklığına izin vererek değiştirebilir. Ayrıca germe, kası veya fasikül uzunluğu artıracak şekilde kasın mekanik özelliklerini değiştirebilir. Bu bağlamda kısaltılmış kasların hareket halinde gerilme refleksi, kısır dönüyle spastisiteyi artırarak kas kontraktrüne yol açtığı ve bu esnada gerilme refleksini kuvvetlendirdiği görülmektedir. Gastrokinemius kaslarının spastisitesi ve kontraktürü, ayak yürüyüşü ve diğer yürüyüş problemleri ile sonuçlanarak ambulasyona müdahale eder. Spastisite, 4-12 yaş arasında azalma eğilimindedir. Bu durum, gastrokinemius kası deforme olmazsa, SP’li bazı hastalar topuk teması ile yürümeye başladıkları klinik gözlemleri açıklar. Bunu dikkate alarak, SP’li küçük çocuklar, spastisitenin kendiliğinden azalacağı yaşa kadar kas kısalmasını önlemek için dikkatli bir şekilde yetiştirilmelidir.

Bulgular spastik ayak bileği ekleminde hareket açıklığının korunması için serebral palsili çocukların bakım sürecinde düzenli fizyoterapi olduğunu vurgular.

Klinik çıkarım: Düzenli fizyoterapinin – 10 günlüğünede olsa – yarıda bırakılması serebral palsili çocuklarda spastisiteyi kötüleştirebilir ve ayak bileği eklem hareket açıklığını kısıtlayabilir. Bu nedenle serebral palsili çocukları ve ailelerini düzenli fizyoterapiye teşvik etmeliyiz.

Hazırlayan: Ece Yüksel

Referans: Lee, H., Kim, E. K., Son, D. B., Hwang, Y., Kim, J. S., Lim, S. H., ... & Hong, B. Y. (2019). The Role of Regular Physical Therapy on Spasticity in Children With Cerebral Palsy. Annals of rehabilitation medicine, 43(3), 289.