Servikojenik Baş Ağrısının Kanıta Dayalı Klinik Yönetimi Nasıldır?

Servikojenik baş ağrısı (CGH), servikal kaynaklı baş ağrısı anlamına gelmektedir. CGH, tek taraflı, baş ve boynun bir tarafından başlayarak öne doğru hareket eden bazen aynı taraf kolla ilişkilenen bir rahatsızlıktır. Boyun ağrısı baş ağısı öncesinde vardır ya da onunla birlikte seyreder ve bu ağrı aynı pozisyonda kalma, bazı boyun hareketleriyle birlikte artar. Vincent, CGH leri ayırt etmek için aşağıdaki çeşitli faktörleri tanımlamıştır:

  • Başın arka tarafında faset kilidi kaynaklı tek taraflı ağrı
  • Manuel inceleme sırasında ortaya çıkan servikal disfonksiyon kanıtı
  • Baş ve boyunda tetik nokta palpasyonu
  • Sürekli ağırlaştırılmış boyun pozisyonu
  • Normal görüntüleme

CGH nin en önemli klinik bulgusu C1-C2 (atlanto-aksiyal) hareketinin bozulmasıdır. CGH tipik olarak üst servikal disfonksiyonuyla ilişkili olsa da bazı CGH semptomları özellikle travma sonrası, alt servikal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ortaya çıkabilir.

Değerlendirme
CGH'ler ikincil bir baş ağrısı tipi olduğundan, özellikle servikal omurga için kapsamlı bir kas-iskelet değerlendirmesi yaparak var olan birincil nedenleri belirlemek önemlidir.

Postüral Değerlendirme: Watson ve Trott, başın öne tilt postürünün diğer hastalara göre CGH hastalarında daha sık olduğunu kaydetti; bu aynı zamanda derin boyun fleksörlerinin güçsüzlüğü ve azalmış enduransı ile ilişkiliydi. Ancak daha yakın zamanlarda, Zito ve meslektaşları, CGH veya migren hastalarında bu postür prevalansında kontrol deneklere kıyasla anlamlı farklılık bulamamıştır.


NEH Değerlendirmesi: Klinisyenler genellikle baş boyun ağrısı olan hastalarda aktif servikal ROM'u ölçerler. Bazı yazarlar AROM da belirgin azalmalar bildirmişlerdir . Bazıları ise asemptomatik kişilerle CGH olan hastaları karşılaştırdığında anlamlı fark bulamamıştır . Bu bulgular aynı zamanda, CGH'lerin travmatik ve atravmatik kökenlere göre sınıflandırılmasının değerli olabileceğini düşündürmektedir, çünkü baş ağrısı ve boyun ROM'u, bir whiplash yaralanması hasarı geçirmiş hastalarda ters ilişkilidir.

Kas Uzunluğu: CGH'li hastalar sıklıkla sternokleidomastoid, üst trapez, levator, skalen, suboksipital, pektoralis minör ve pektoralis major gerginliği ile kendini gösterir.

Kas Gücü ve Aktivasyonu: Janda, servikal disfonksiyona sahip hastaların derin boyun fleksiyonlarında güçsüz olduğunu belirtti ve bunu aktif boyun fleksiyon testiyle değerlendirmiştir.


Manuel Değerlendirme: Üst servikal omurganın palpe edilebilen eklem disfonksiyonu, CGH ve diğer baş ağrıları ile kontrol hastaları arasında ayrım yapar. CGH hastalarının %63 ünde pasif harekette ağrı ve % 80 inde hassasiyet görülmüştür. Ancak unutulmamalıdır ki servikal değerlendirmelerin başında atardamar yetersizliğini ölçmek için vertebral basiller arter (VBA) testiyle başlanmalıdır.

Servikal Fleksiyon-Rotasyon Testi (CFR): Bu test sırasında hasta sırt üstü yatarken boyun fleksiyona alınıp atlanto aksiyal eklemdeki sağa sola rotasyon derecelerine ve buradaki son hisse bakılır. CGH hastalarında baş ağrısı olan tarafa yaklaşık 25-28 derece , asemptomatik kişilerde ise 44 derece rotasyon ölçülmüştür.

Solunum Paterni Değerlendirmesi: Diyafram işlev bozukluğu olan hastalarda, aksesuar solunum kasları (skalenler ve SCM) inspirasyon sırasında akciğer dolumunu kolaylaştırmak için göğüs kafesini kaldırır. Bu ikincil kaslar, derin boyun fleksör zayıflığından dolayı kronik boyun ağrısı olan hastalarda genellikle gergin ve hiperaktiftir.

Yumuşak Doku Değerlendirmesi: Servikojenik baş ağrısı hastalarında, özellikle miyofasyal tetik nokta ağrısı olma olasılığı SCM, üst trapezius ve temporalis'in aşırı aktivitesinden dolayı yüksektir.

Tedavi Yöntemleri
  • Konu ile ilgili bilimsel çalışmalar ne diyor?

    Manuel Terapi: Manuel terapi kullanılarak yapılan randomize sistematik incelemelerde daha yüksek kaliteli çalışmalara ihtiyaç duyulmasına rağmen hiçbir tedavi almayan hastalara göre daha iyi sonuçlar vermiştir. Servikal ağrısı olan hastalarda hem mobilizasyon hem manipulasyon etkili olmasına rağmen kısa vadede manipulasyon mobilizasyondan üstündür.

    Germe Egzersizleri: CGH hastalarda sıklıkla SCM, üst trapez, levator, skalen, subkoksipital, pektoralis minör ve pektoralis major gerginliği vardır. Post-izometrik gevşeme (PIR) tekniği, gerginliği ve tetik nokta ağrısını azaltmada yardımcı olur. PIR tekniğinde kas pasif olarak uzamış pozisyona alınır ve burada 5 saniye max %10-20 kontraksiyon görülecek şekilde izometrik kasılma sağlanır ve kas gevşetilir. Bu şekilde 3 ila 5 kez tekrarlanır.

    Alet Destekli Yumuşak Doku Mobilizasyonu (IASTM): Fasya, çoğunlukla kronik kas-iskelet sistemi ağrısı için önemli olan ve genellikle gözden kaçan önemli bir dokudur. Servikal omurgada çeşitli fasyal katmanlar mevcuttur. Bu fasiyal bağlantıların yapışması, kasın fasyal düzlemler arasındaki normal hareketini kısıtlayabilir. Aletler yumuşak doku değerlendirmesini ve mobilizasyonunu kolaylaştırabilirken, elle kullanılan miyofasyal teknikler de yardımcı olabilir.

    Terapatik Egzersiz: CGH'li hastalarda terapötik egzersizin etkililiğine odaklanan az sayıda çalışma bulunmaktadır. Buna rağmen klinesyenler mevcut kanıtlara dayalı egzersiz programı oluşturmalıdır.Servikal ağrıları olan hastalarda postür bozuklukları (yuvarlak omuz ve baş anterior tilt) ön plandadır.Kas dengesini düzeltmek amacıyla germe ve güçlendirme egzersizleri ,aksesuar solunum kaslarının aktivasyonunu azaltmak için de hastalara doğru diyafragmatik solunum egzersizleri verilir.Servikojenik baş ağrılarının gerçek bir yapısal sorun olmaktan çok sensorimotor sistemin bir işlev bozukluğu olduğu düşünülmektedir.

    Egzersiz programının, kronik boyun ağrısının yanı sıra servikojenik baş ağrılarını azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. Ylinen'in programı, servikal omurga için yüksek yoğunluklu, 4 yönlü dinamik izometrik bir egzersiz ve üst çeyrek için güçlendirme ve germe egzersizleri içerir. Hasta boynu stabilize eder ve elastik bant direncine karşı 20-30 derece üzerinde gerçekleştirir . Egzersiz, fleksiyon,ekstensiyon ve lateral fleksiyon yönünde yapılır.

    Van Ettekoven ve Lucasın yaptığı çalışmada 6 hafta boyunca elastik dirençli banda karşı kranyoservikal fleksiyon egzersizi uygulandı Egzersiz sonucunda, ağrının sıklığı, şiddeti ve süresi 6 ay sonrasına kadar önemli ölçüde azalmıştır.



    Andersen ve arkadaşları üst çeyrek egzersizlerinin haftada 5 gün, günde 2 dakika elastic tubing ile yapılarak, boyun omuz ağrısı ve ofis çalışanlarının baş ağrılarını önemli ölçüde azalttığını göstermiştir.Kullanılan egzersizler şunlardır:
    • Omuz abduksiyonu
    • Omuz retraksiyonu
    • Lat pull down
    • Push up
    • Chest press
    • Shrug(omuz silkme)
    • Arm curl
    • Bent-over row
    • Chest flies

    Servikal disfonksiyona sahip hastalar için tedaviye üst çeyrek egzersizlerini eklemek, anatomik zincirlerle servikal omurgaya bağlantıları olan "global" kasları bütünleştirmek için önemlidir.

    Son olarak, CGH'lerin gerçek bir yapısal sorun olmaktan çok sensorimotor sistemin bir işlev bozukluğu olduğu düşünülür, sensorimotor eğitim rehabilitasyon programına dahil edilmelidir.Sensorimotor egzersizler postürü düzeltmek ve stabilizasyonu artırmak için hareketli zemin(top,yumuşak pedler) üzerinde yapılan egzersizleri içerir.



    Klinik Çıkarım: Sonuç olarak; CGH tipik olarak üst servikal omurganın fonksiyon bozukluğundan kaynaklanmasıyla birlikte kas güçsüzlüğü, gerginliği ve dengesizliği ile de ilişkilidir ancak spesifik etyolojisi belli değildir. Tedavisinde diğer kas-iskelet sistemi bozukluklarında olduğu gibi, bireysel bozuklukları ele almak için manuel terapi ve egzersiz tedavisini de içine alan çok modlu bir fizik tedavi müdahalesi önerilir.

    Referans
    Int J Sports Phys Ther. 2011 Sep; 6(3): 254–266

Özet

Bu klinik önerinin amacı, servikojenik baş ağrısı literatürünü gözden geçirmek ve değerlendirilmesi ve klinik yönetimi için kanıta dayalı bir yaklaşım geliştirmektir.

Servikojenik Baş Ağrısının Kanıta Dayalı Klinik Yönetimi Nasıldır?