Sinir Yaralanması Rehabilitasyonu

Anatomi

Periferik sinir sistemindeki sinir iyileşmesi yaralanmanın tipine bağlıdır. Sinir lezyonlarına bağlı fonksiyonel yetersizlik lezyonun şiddeti ile iç içedir .Bu makaleyi okumadan önce lezyonun türü ve denervasyon sonuçları ile ilgili bilgi sahibi olmanız tavsiye edilir. Lütfen giriş olarak Periferik Sinir Hasarının Sınıflandırılması bölümünü okuyunuz.





Patolojik Süreç

Periferik sinir yaralanmalarının çeşitli nedenleri vardır: travmatik yaralanmalar; enfeksiyonlar; metabolik problemler (en yaygın nedenlerden biri diabetes mellitus'dur); kalıtsal nedenler; toksinlere maruz kalma; tümörler; iyatrojenik nedenler.

Klinik Görünüm

Klinik görünüm etkilenen sinire göre değişir (duyusal, motor veya kombine). Belirti ve bulgular şunları içerebilir:
  • Bacaklarınızdan ve kollarınızdan yukarı doğru yayılabilen ayaklarınızda veya ellerinizde kademeli uyuşma, karıncalanma, hissizlik.
  • Keskin, saplanma, zonklama, dondurucu veya yanıcı ağrı.
  • Dokunmaya karşı aşırı hassasiyet.
  • Koordinasyon eksikliği ve düşme.
  • Motor sinirler etkilenmiş ise kas kuvvetsizliği ve paralizi.
  • Nöromatoz veya periferal sinirin yaralanması nedenli ekstremitede şiddetli yanıcı ağrı.

Değerlendirme

Periferik sinir hasarı tanısı konduktan sonra lezyonun hastayı nasıl etkilediğinin net bir çerçevesini elde etmek için tam bir subjektif ve objektif muayene gerekir. Değerlendirme aşağıdakilere odaklanmalıdır:
  • Ağrı değerlendirmesi
  • Duyusal kayıp ve cildin durumu 
  • Kas kuvveti/kaybı
  • Fonksiyonel kayıp
  • Denge kaybı
  • Eklem sertliği
  • Emosyonel stres


Sonuç Ölçütleri

Çeşitli kriterlere (örn. üst veya alt ekstremite) bağlıdır, ancak şunları içerebilir:
  • Oxford Ölçeği
  • Romberg veya Berg Denge Testi
  • Görsel Analog Skalası
  • Kısa Form McGill Ağrı Ölçeği
  • 9 Delikli Peg Testi

Fizyoterapi Yönetimi/Uygulamalar

Ağrı Yönetimi

Nöropatik ağrı yaşam kalitesini etkiler ve sinir hasarının ortak bir sonucudur. Tam rahatlama nadiren elde edilir ve % 40-60 kısmi rahatlama elde etmek için çeşitli uygulamalar yapılır. Antikonvülsanlar ve tri-siklik antidepresanlar nöropatik ağrı için en çok kullanılan ilaçlardır. 

Fizyoterapist, çeşitli çalışmalarda ağrıyı rahatlatıcı tamamlayıcı olarak yararlı olduğunu gösteren modaliteleri kullanabilir. Bunlar:
Masaj, örneğin aromoterapi masajı, çalışmalarda, nöropatik ağrının yönetilmesinde ve kişinin yaşam kalitesinin artmasında yardımcı olduğu gösterilmiştir. Ağrı yönetimi ve yaşam kalitesi için fayda gösteren birçok farklı masaj tekniği kullanılmıştır.
TENS: TENS uygulamasının nöropatik ağrıda, ağrıyı azaltmada yararlı olduğu bulunmuştur. Sabit modda 100Hz'de kullanıldığında faydalı olduğu bulunmuştur.
Düşük Seviyeli Lazer Tedavisi (LLLT):Çalışmalar, bunun bir adjuvan tedavi olarak nöropatik ağrı ve nörolojik defisit tedavisinde ağrıyı hafifletme ve iyileşmenin hızlandırılmasında yararlı olduğunu bulmuştur.

Kas Güçsüzlüğü

Denervasyonun bir sonucu kas atrofisi ve fonksiyonel bozukluklardır. Sağlıklı nöromüsküler bağlantı (NMJ), kasların sinir kontrolü için kritik öneme sahiptir. TENS'in sayısız çalışmada NMJ sağlığının korunması ve kas atrofisinin önlenmesi üzerinde olumlu bir etkisi olduğu görülmüştür. 2018 yılında yapılan bir çalışmada, TENS kullanımının travma sonrası 1.hastada başlanması durumunda en faydalı olduğu bulundu,100 Hz kullanımı en faydalısıdır. Kas bakımı, kas birimlerine zarar gelmesini önlemek için özellikle önemlidir: ısı veya soğuk travması; yerçekimi ile aşırı gerilme veya yanlış kaldırma / transfer teknikleri; kas kontraktürleri. 

Fizyoterapistler tarafından uygulanan teknikler: masaj, ultrason, hidroterapi,s plintler, pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri ve doğru transfer eğitimidir. Kas kuvvetlendirme egzersizleri başlanabildiğinde, iyileşmekte olan sinir dokusuna zarar vermemek önemlidir, eğer iğnelenme, uyuşma veya artan ağrı oluşursa egzersiz çok zordur ve iyileşme üzerinde olumsuz bir etkisi olabilir. Kas kuvvetlendirme egzersizleri, izometrik egzersizler, kademeli ağırlık ilerlemesi, açık ve kapalı kinetik zincir egzersizleri gibi uygun şekilde kullanılır. Ekstremitenin hareketine ve ağırlığının taşınmasına yardımcı olmak için destek splintleri kullanılabilir. Statik ve dinamik splintler aşırı gerilmeyi ve/veya kontraktürleri önlemek için paralize kasları optimum pozisyonda dinlendirmeye yardımcı olabilir. Ayrıca, etkilenmemiş kasların doğru pozisyonlarda aktive olmasına yardımcı olur. 

Yakın tarihli bir çalışma,egzersizin yetişkin dorsal kök ganglion nöronlarını etkileyen nörotrofine bağlı bir mekanizma ile aksonal büyümeyi arttırabildiğini bulmuştur. Aerobik aktivite de bilinen sağlık yararları için teşvik edilmelidir (haftada 4 kez 30 dakika hedefleniyor).


Fonksiyonel ve Duyusal Kayıplar

Fonksiyonel görevlerin yeniden öğrenilmesinde beyin ,görsel-dokunsal ve işitsel-dokunsal etkileşimi yeniden kazanmak için kullanılır. Üst ekstremitede odak, ince motor beceri öğrenimidir. Alt ekstremitede denge ve koordinasyon odak alanlarıdır. Duyusal stimülasyonda pinching, tapping, fırçalama ve buz düzenli olarak kullanılır. Propriosepsiyon defisitleri, örneğin egzersiz topları,ağırlık aktarma aktiviteleri için denge pedleri, üst ekstremite için topları yer değiştirme, yoga, Tai-chi kullanılarak iyileştirilebilir.


Denge kayıpları
Otago denge programı iyi bir denge programıdır.

Eklem Sertliği
Bölgenin yumuşak dokuları ve hasarlı sinir tarafından inerve edilen yakın bölgeler, kısaltılmış konumlarda bırakılırsa kontraktür riski oluşur. Düzenli olarak günlük masaj, pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri gereklidir. Koruyucu çıkarılabilir statik ateller de kontraktürü önlemede faydalıdır.

Duyusal Stres
Kronik nöropatik ağrı, duygusal strese ve azalmış yaşam kalitesine neden olan yaşamı güçten düşüren bir etkiye sahiptir. Tedavide asıl amaç sadece ağrıyı azaltmak değil, aynı zamanda daha iyi yaşam kalitesi elde etmektir. Bu ancak depresyon, anksiyete ve uyku bozuklukları da ele alındığında başarılabilir.

Klinik Çıkarım
Periferik sinir yaralanmları hastanın yaşamında ağrı, kas kuvveti zayıflıkları, fonksiyonel ve duyusal kayıplar, denge kayıpları, eklem sertlikleri gibi fiziksel etkilerinin yanı sıra bireyin yaşamını emosyonel ve yaşam kalitesi yönünden de olumsuz olarak etkileyebilir. Rehabilitasyon programı tüm bu sonuçları ele alıp planlanmalı ve uygulanmalıdır.
Hazırlayan: Fzt. Birgül Dıngırdan

Referanslar
1.Cotler HB, Chow RT, Hamblin MR, Carroll J. The use of low level laser therapy (LLLT) for musculoskeletal pain. MOJ orthopedics & rheumatology. 2015;2(5). Available 
2.Gok Metin, Zehra & Arikan Dönmez, Ayşe & Izgu, Nur & Ozdemir, Leyla & Emre Arslan, Ismail. (2017). Aromatherapy Massage for Neuropathic Pain and Quality of Life in Diabetic Patients. Journal of nursing scholarship : an official publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing. 49. 10.1111/jnu.12300. 
3.Reza Salman Roghani and Seyed Mansoor Rayegani (2012). Basics of Peripheral Nerve Injury Rehabilitation, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.), ISBN: 978-953-51-0407-0, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/basic-principles-of-peripheral-nervedisorders/basics-of-peripheral-nerve-injury-rehabilitation 
4.Su HL, Chiang CY, Lu ZH, Cheng FC, Chen CJ, Sheu ML, Sheehan J, Pan HC. Late administration of high-frequency electrical stimulation increases nerve regeneration without aggravating neuropathic pain in a nerve crush injury. BMC neuroscience. 2018 Dec;19(1):37.(last accessed 25.3.2019) 
5.Torta R, Ieraci V, Zizzi F. A Review of the Emotional Aspects of Neuropathic Pain: From Comorbidity to Co-Pathogenesis. Pain and therapy. 2017 Dec 1;6(1):11-7. 
6.Voluntary exercise increases axonal regeneration from sensory neurons Raffaella Molteni, Jun-Qi Zheng, Zhe Ying, Fernando Gómez-Pinilla, Jeffery L. Twiss Proceedings of the National Academy of Sciences Jun 2004, 101 (22) 8473- 
7.Yameen F, Shahbaz NN, Hasan Y, Fauz R, Abdullah M. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation and its different modes in patients with trigeminal neuralgia. JPMA-Journal of the Pakistan Medical Association. 2011 May 1;61(5):437.





Özet

Bu derleme yazısının amacı,sinir yaralanmalarının patolojik süreci,değerlendirilmesi ve rehabilitasyonunu incelemektir.

Sinir Yaralanması Rehabilitasyonu