Skafolunat Eklem Yaralanmaları İçin Rehabilitasyon

Belirli bir yaralanma için rehabilitasyon yaklaşımının geliştirilmesi, yinelemeli bir süreci takip eder. Skafolunat instabilite karpal instabiliteler içerisinde en sık karşılaşılan tip olup travma sonrası gelişen el bileği osteoartritinin de en sık nedenidir. Yaralanma, el bileğinin aşırı dorsifleksiyonu ve önkolun pronasyonu sonucunda ortaya çıkmaktadır.

Çoğu vakada yaralanma mekanizması hiperektansiyonda el bileği üzerine düşme olarak bildirilmektedir. Karakteristik bulgu el bileğinin dorsolateralinde görülen ağrıdır. Aynı zamanda el kavrama gücünün azalması, el bileğinin fleksiyon, ekstansiyon, ulnar ve radial deviyasyonunda kısıtlılık varlığı sıkça gözlenmektedir. 

Makale, fonksiyonel aktivite sırasında bilek hareketinin kinematiği, el bileği kaslarının dinamik stabiliteyi sağlamadaki rolü ve propriyosepsiyonun temel bilimiyle ilgili son ve güncel kanıtları gözden geçirmektedir. Skafolunat eklemin rolünü iyi anlayabilmek için el bileği biyomekaniğinin tam olarak anlaşılması gerekir. El bileği; 5 metakarpal, 8 karpal kemikten oluşur. Distal sıradaki kemikler (Trapezium, trapezoideum, capitatum, hamatum), kemikler arasında minimum harekete izin veren interkarpal bağlarla birbirlerine sıkıca bağlanır. Proksimal sıradaki kemikler (skafoideum, lunatum ve triquetrum), fibrokartilajinöz entezis eksikliği olmasına rağmen senkronize hareketleri nedeniyle intercalated segment olarak tanımlanır. 

Karpal kinematik, kompleks bir ligamentöz sistem aracılığıyla iletilen, bu bölgeyi çevreleyen eklemlerden gelen mekanik proprioseptif sinyallere bağlıdır. Bu sistem kesintiye uğradığında karpal kemik hareketinde ve yük aktarımında meydana gelen değişikliklerle bir instabilite ortaya çıkar, bu da ağrı ve fonksiyon kaybına yol açar. Skafolunat eklem stabilitesi intakt eklem yüzeyleri, bağ uyumu, ekleme kompresif güç sağlayan kas kontraksiyonları ve eklemlerin nöromusküler/proprioseptif kontrolü olmak üzere 4 faktöre bağlıdır.

Skafolunat interessous ligament(SLIL), SL ekleminin birincil stabilizatörüdür. Eklemli yüzeylerin dorsal, proksimal ve volar kenarları boyunca bağlanan C şeklinde bir bağdır. SLIL, anatomik ve histolojik olarak dorsal, membranöz ve volar olmak üzere 3 alt bölüme ayrılmıştır. Dorsal bileşen, SL eklem stabilitesi için en güçlü ve en kritik bileşendir ve bilek fleksiyonu ve ekstansiyonunda eklem seperasyonu için birincil kısıtlama görevi görür. Oldukça zayıf olan volar ligament, rotasyonel stabilitenin kontrol edilmesinde önemlidir. Ara membranöz kısım ise mekanik olarak çok az önem taşır. SLIL ayrıca zengin bir şekilde innerve edilir ve dinamik bilek stabilitesi için kritik proprioseptif girdi sağlar. 

Tekrardan etkili bir şekilde yüklenebilme derecesi, büyük ölçüde müdahalenin zamanlamasına ve dejeneratif değişimin derecesine bağlıdır. Her zaman cerrahinin ve rehabilitasyonun amacı, optimum mekaniği korumak, istikrarı korumak ve işlevi ve hareketliliği yeniden sağlamaktır. 
Dart atıcı hareketi(Dart thrower’s motion(DTM)), sağlam SLIL’e yönelik stresi en aza indirir. Yapılan çalışmalara göre yalnızca fleksiyon/ekstansiyon veya ulnar/radial deviasyon hareketlerinde skafolunat ekleme binen yük daha fazladır ve eklem daha fazla hareket eder. SLIL yırtıklarında DTM, erken fazda iyileşmekte olan yapıları korumak için erken rehabilitasyona dahil edilmelidir.

Erken postoperatif evre için bilek hareketini bir DTM düzlemiyle sınırlamak ve böylece SLIL'deki gerilimi ve lunat ve skafoide olan hareketi en aza indirmek için kullanılan çeşitli özel olarak tasarlanmış ortezler önerilmiştir. Erken postoperatif aşamadaki temel öncül, koruyucu bir atel kullanarak hareketini sınırlayarak SL eklemine stabilite sağlamaktır. 

Garcia Elias ve arkadaşlarının son bulguları ışığında, SL sonrası erken onarım döneminde radial/ekstansiyon düzlemde sadece küçük bir aralık önerilmektedir. DTM boyunca bağlı hareketi kullanan egzersizler ve fonksiyonel aktiviteler (oyuncak çekiç, mini dartlar), kontrollü yük uygulamak için ekstansör karpi radialis longus (ECRL) ve ekstansör karpi radialis brevis (ECRB) etkinleştirilerek sınırlı bir düzlemde gerçekleştirilir. Akut SL hasarı varlığında, ekstansör karpi ulnaris'te (ECU) gerilimi önlemek ve SL eklemindeki boşluğu artırmak için hareket DTM düzleminin radyal/ekstansiyon kısmı ile sınırlandırılmalıdır.

Kapsamlı bir preoperatif değerlendirme, hastalar için önemli olan ve tedaviden önce gerçekleştirilmesi zor veya imkansız olan görevleri veya aktiviteleri tanımlamak için Kanada Mesleki Performans Ölçümünün kullanımını içerebilir. Postoperatif olarak rehabilitasyonun odak noktası, görev performansı için gerekli olan sirkümdiksiyonu ve bağlantılı hareket yolunu en üst düzeye çıkarmaktır. Bu, bilek labirenti olarak bilinen egzersiz aleti(wrist maze exerciser), bileğin hareket edebileceği uç noktalara meydan okuyan aktivitelere ve egzersizlere odaklanmayı içerir. 
(wrist maze exerciser)

Karpal Stabilitede Kasların Rolü
ECRL, ECRB ve FCU kasları önkoldaki en büyük kesit alanına sahip kaslardır, DTM’nin yapılmasına kolaylık sağlarlar ve aynı zamanda SL eklemini stabilize ederler. FCU, abductor pollicis brevis, ECRL ve ECRB, skafoide supinasyon hareketi yaptırma, SL eklemini stabilize etme ve dolayısıyla SLIL'i daha da koruma eğiliminde oldukları için SL dostu yapılar olarak tanımlanmıştır. Aksine, fleksör karpi radialis(FCR) ve ekstansör karpi ulnaris(ECU), proksimal ve distal karpal sıralar üzerinde en güçlü pronator kuvveti oluşturdukları için SL dostu olmayan yapılar olarak tanımlanmıştır. 

SL eklem instabilitesi varlığında SL dostu yapıların -özellikle FCU’nun- ve radial bilek ekstansörlerinin aktivasyonu ve ECU’nun inhibisyonu ile seçici bir kas yeniden eğitim programı önerilmektedir. SL ekleminde tam bir disosiasyon(ayrışma) olduğunda, skafoid artık proksimal sırada bir kemik olarak değil, distal sıradaki kemik olarak işlev görür. Bu nedenle, SL eklemi disosiasyonu için önerilen kuvvetlendirme egzersizi, ECRL/APL kaslarının ve FCR’nin izometrik bir şekilde ortak kasılmasıdır çünkü bu kaslar, skafoide supinasyon yaptırarak skafolunat eklemdeki boşluğu en aza indirir.

El Bileği Nöromusküler Kontrolü
Propriosepsiyon eğitimi, temel propriyosepsiyon farkındalığı ile başlar ve bilinçli eklem kontrolünü sağlamak için eklem pozisyonu algılama(JPS), ayna eğitimi, görsel oklüzyon egzersizleri ve motor imgeleme yoluyla teşvik edilir. Yaralanmış veya yakın zamanda tamir edilmiş bir bağa daha fazla baskı uygulayabilecek pozisyonlardan ve hareket aralıklarından kaçınmak için eğitim tekniklerini uygularken dikkatli olunmalıdır. Bağ yeterince iyileştikten sonra, izokinetik, izometrik ve eksantrik egzersizlerle eklem stabilitesini artırmak amacıyla belirli kasları güçlendirmek için tedavi ilerletilir. Kasların izometrik egzersizi, bileği nötr bir pozisyonda ve bir FlexBar tutarken ko-kontraksiyonu teşvik ederek gerçekleştirilebilir.

Skafolunat eklemin dinamik stabilitesi için radial bilek kaslarının izometrik kontraksiyonu


Eklem stabilizasyon egzersizi, bileği statik bir pozisyonda tutarken küçük bir topu fırlatıp yakalamayı ve bir tenis topunu raket üzerinde sektirmeyi içerebilir. Son aşamalarda, tamamen iyileşmiş bir bağ ve stabil eklem varlığında, terapi bilinçsiz kas kontrolünü hedef alacak şekilde ilerletilir ve reaktif kas aktivasyonu, PowerBall gibi salınım cihazları, Bodyblade ve pertürbasyon egzersizleri ile devam edilir.

  
                                                             El bileği stabilizasyon egzersizleri

Hazırlayan: Fzt. H. Onur Ferhatoğlu

Referans: Wolff, A. L., & Wolfe, S. W. (2016). Rehabilitation for scapholunate injury: application of scientific and clinical evidence to practice. Journal of Hand Therapy, 29(2), 146-153.

Özet

Bu çalışmanın amacı fonksiyonel aktivite sırasında bilek hareketinin kinematiği, el bileği kaslarının dinamik stabiliteyi sağlamadaki rolü ve el bileğinin nöromusküler kontrolünün açıklanması,skafolunat eklem yaralanmaları için bilimsel ve klinik kanıtların uygulanmasıdır.

Skafolunat Eklem Yaralanmaları İçin Rehabilitasyon