TFCC anatomisi ve fonksiyonu nedir?

Triangular fibrokartilaj kompleks(TFCC) ligament, kartilaj ve tendonlardan oluşur. Bunlar arasında el bileği menisküsü de denilen triangular fibrokartilaj artiküler disk, volar ve dorsal radioulnar ligamentler, volar ulnotriquetral ve ulnolunat ligamentler, ulnar kollateral ligament, ekstansör karpi ulnaris(ECU) tendon kılıfı ve ulnomeniskal homolog bulunur. En önemli fonksiyonu distal radioulnar eklemi(DRUJ) stabilize ederek önkol rotasyonuna izin vermektir. Bunun dışında distal radiusun eklem yüzeyini genişleterek ulna başını örter ve ulnokarpal eklem üzerine yük aktarımı ve kısmi olarak yük absorbsiyonu sağlar.

Yaralanma mekanizması ve semptomları nelerdir?

Genellikle açık el üzerine düşme nedeni ile TFCC yaralanması oluşur. Çoğu zaman el bileği kırıkları ile birlikte de görülebilmektedir. Semptomlar; bileğin ulnar tarafında keskin bir ağrı, bilekte şişlik, ağrılı bilek hareketleri ve kavrama gücü kaybıdır.

Bu çalışma bize ne anlatıyor?

TFCC yaralanmasında ECU ve pronator kuadratus(PQ) un güçlendirilmesi distal radioulnar eklemi (DRUJ) stabilize eder. Daha önce skafolunat eklem yaralanması için dart atıcı hareketi (DTM) nin bileğin sensorimotor kontrolünü ve stabilitesini artırdığı görülmüştür. Bu nedenle, DTM egzersizini TFCC hasarının rehabilitasyonuna dahil etmek, DRUJ un dinamik stabilitesi için PQ ve ECU nun spesifik güçlendirilmesinin yanı sıra, günlük fonksiyonel aktivitelerde bileğin dinamik stabilitesini arttırmada faydalı olabileceği görülmüştür. Bu çalışmanın amacı, TFCC yaralanması olan bir hastanın sensorimotor rehabilitasyonunda DTM ve PNF’i birleştiren yeni bir müdahaleyi araştırmaktır.

Hasta tedaviye 3 ay süre içerisinde 9 seans alınmış olup seans aralarında da klinikteki egzersizler ev egzersizi olarak hastaya verilmiştir. Rehabilitasyonun ilk aşaması ağrı kontrolü ve eklem hareket açıklığının artırılması yönünde olmuştur. Hastada el bileği ve dirsek hareketleriyle oluşan ağrı nedeniyle ağrıyı hafifletmek, inflamasyonu azaltmak ve bağın iyileşmesini desteklemek için toplam 5 seans olmak üzere ulnar styloid process ile fleksör karpi ulnaris tendonu arasındaki hassas noktaya 20 saniyelik iki diziden oluşacak şekilde, frekansı 2.5 Hz, dalga boyu 850 nm olan terapötik lazer tedavisi haftalık olarak uygulanmıştır. Bunun yanında hastaya günlük aktiviteler sırasında bileğe destek olması için dinamik bilek ortezi verilmiş ve ağrıya neden olan herhangi bir aktiviteden kaçması önerilmiştir. Ağrı kontrolü dışında aktif ROM’u artırmak amacıyla bir theraball ile masa üzerinde dart atıcı hareketi(DTM), gün içerisinde 2-3 saatte bir 15 tekrar şeklinde yapılmıştır.

6. seanstan itibaren 2. rehabilitasyon aşaması başlamış olup bu aşamadaki amaç kazanılan ROM sınırlarında bilek stabilitesini kazanmak olmuştur. Hastaya günde 1 set, 5 tekrar ve her tekrar 30 saniye olmak üzere ECU ve PQ kaslarına izometrik egzersiz uygulanmıştır. Ayrıca DTM düzleminde izotonik egzersiz verilmiştir. 0.5 kg. lık serbest ağırlıklarla başlanarak ağrısız son noktaya kadar ilerlenmiş ve son noktada 6 sn. tutulmuştur. İzotonik egzersiz; gün aşırı, 3 set ve her set 10-15 tekrar şeklinde uygulanmıştır.

Rehabilitasyonun 3. aşaması 7. seansta başlamış olup bu aşamadaki hedef aşamalı olarak bilek üzerine aksiyal yüklenme ve nöromusküler rehabilitasyon olmuştur. Hasta, ağrıda önemli bir artış olmaksızın 10 tekrarlı izotonik güçlendirme egzersizlerinden oluşan 2 set tamamlayabildiğinde çeşitli denge, propriosepsiyon, pertürbasyon eğitimi ve koordinasyon aktiviteleri gerçekleştirmiştir. Bu egzersizler genel olarak dinamik eklem stabilitesini korumak ve geliştirmek için uygulanmıştır. Theraball üzerinde ağrı ve ROM sınırında aksiyal yüklenmeler gerçekleştirilmiştir. Koordinasyon eğitimi; proksimal eklem koordinasyonunu içeren üst ekstremite hareketleriyle başlayıp daha sonrasında el bileği ve el koordinasyonunu da içeren bir şekilde ilerlemiştir. Aynı zamanda bu aşamada izometrik ve izotonik güçlendirmelere devam edilmiştir. Aşama 3’ten aşama 4’e geçiş için kriter; aktif üst ekstremite hareketlerinde iyi bir çoklu eklem koordinasyonu olmuştur.

   Aksiyel yüklenme                          Pertürbasyon eğitimi

Son olarak rehabilitasyonun 4. aşaması 9. seansta görülmüş olup hedef tam olarak günlük yaşam aktivitelerine geri dönüş ve tam bir fonksiyonellik olmuştur. Bu aşamada PNF teknikleriyle dirençli koordinasyon eğitimi verilmiştir. PNF üst ekstremite ve gövde fleksiyon-ekstansiyon paterni özellikle el bileğinde DTM içermektedir. Bu yüzden dinamik stabiliteyi ve fonksiyonelliği artırmak için bu egzersiz bu aşamada en iyi egzersiz olmuştur. Yine bu egzersiz de gün aşırı, günde 3 set ve her set 10-15 tekrar olacak şekilde uygulanmıştır. Hastanın fizyoterapist tarafından görüldüğü seanslar arasında ise hastaya uygulanan tedavi yöntemleri ev programı olarak da aynı şekilde verilmiştir.

PNF tekniğiyle dinamik stabilizasyon   

Klinik Çıkarım: Yapılan tüm değerlendirmeler sonucunda ilk ölçüm ve son ölçümler kıyaslandığında tüm parametreler pozitif yönde bir anlamlı değişim göstermiştir. Bu çalışma TFCC yaralanmalarının rehabilitasyonunda DTM ve PNF egzersizlerinin dahil edilmesine öncü olmuştur ve aynı zamanda fizyoterapistlerin klinik çalışmalarının geliştirilmesinde katkıda bulunacaktır. TFCC yaralanmalarında sensorimotor temelli rehabilitasyon programı sayesinde kişi fonksiyonellik ve günlük yaşam aktiviteleri bakımından normal hayatına geri dönmüştür.

Yazar: H. Onur Ferhatoğlu

Referans: Chen, Z. (2019). A novel staged wrist sensorimotor rehabilitation program for a patient with triangular fibrocartilage complex injury: A case report. Journal of Hand Therapy, 32(4), 525-534.