Total diz artroplastisi (TKA) veya total diz replasmanı (TKR), diz ekleminin eklem yüzeylerinin (femoral kondiller ve tibial plato) pürüzsüz metal ve yüksek oranda çapraz bağlı polietilen plastik ile değiştirilmesini içeren yaygın bir ortopedik cerrahidir. TKA, ağrıyı azaltarak ve işlevi artırarak son dönem osteoartritli bireylerin yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

Ameliyat sırasında;

Tibia ile femur arasına amortisör olarak yerleştirilmiş en az bir adet polietilen parça bulunmaktadır.

Protezler genellikle çimento ile güçlendirilir, ancak bileşenleri güçlendirmek için kemik büyümesine güvenildiğinde çimentosuz bırakılabilir.

Patella değiştirilebilir veya yeniden kaplanabilir. Patella rekonstrüksiyonu ekstansör mekanizmayı restore etmeyi hedefler.

Kuadriseps bölme veya kuadriseps koruyucu yaklaşım kullanılabilir.

Çapraz bağlar kesilebilir veya korunabilir.

Farklı tipte cerrahi yaklaşımlar, tasarımlar ve fiksasyonlar vardır.

Unikondiler diz replasmanı veya patellofemoral replasman (PFR) da, hastalığın derecesine bağlı olarak yapılabilir.

Anatomi: Diz, hafif miktarda iç ve dış rotasyonla, fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine izin veren menteşe tipi bir eklemidir. Üç kemik diz eklemini oluşturur: tibianın üst kısmı, femurun alt kısmı ve patella. Eklem yüzeyleri ince bir kıkırdak tabakası ile kaplıdır. Menisküs, tibial platonun lateral ve medial yüzeylerine yapışır ve şok emilimine yardımcı olur. Diz eklemi, bağlar ve bir eklem kapsülü ile güçlendirilmiştir.

Etiyoloji: Birincil diz protezi olan TKA için en yaygın endikasyon osteoartrittir. Osteoartrit, eklemin kıkırdağının hasar görmesine ve artık şoku absorbe edememesine neden olur. Diz osteoartriti için risk faktörleri arasında cinsiyet, artan vücut kitle indeksi, diz yaralanması öyküsü ve komorbiditeler bulunur. Ağrı, tipik olarak diz osteoartriti olan hastaların ana şikayetidir. Ağrı özneldir ve nörokimyasal, çevresel, psikolojik ve genetik faktörler tarafından modüle edilen periferik ve merkezi sinir mekanizmalarını içerir.

Pre-op Fizyoterapi: Ameliyat sonrası rehabilitasyon egzersizleri ameliyat öncesi öğretilebilir, böylece hastalar TKA ameliyatından hemen sonra uygun egzersizleri daha etkili bir şekilde yapabilirler. Ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırmak ve hastaların işlevsel durumunu optimize etmek için bir ameliyat öncesi eğitim programı da kullanılabilir. Ameliyat öncesi eğitim programları, postüral kontrol, fonksiyonel alt ekstremite egzersizleri ve bilateral alt ekstremite için güçlendirme egzersizlerine odaklanmalıdır.

Post-op Fizyoterapi: Bir TKA ameliyatı tipik olarak 1 ila 2 saat sürer. Bireylerin çoğu, hastanede kaldıkları süre boyunca, ameliyattan sonraki 24 saat içinde fizyoterapiye başlar. Hareket aralığı ve güçlendirme egzersizleri, kriyoterapi ve yürüme eğitimi tipik olarak başlatılır ve hastaneden taburcu edilmeden önce bir ev egzersiz programı reçete edilir. Hızlandırılmış fizyoterapi rejimlerinin akut bir hastanede kalış süresini kısalttığına dair düşük düzeyde kanıt vardır.

Ameliyat Sonrası Fizyoterapi Tedavi Stratejileri ve Hedefleri

Aşama I: Ameliyattan 2-3 haftaya kadar:

Hasta eğitimi: ağrı bilimi, ağrı yönetimi, evde egzersizlerin önemi, rehabilitasyon hedeflerini ve beklentilerini belirleme

90 dereceye kadar aktif ve pasif diz fleksiyonu ve tam diz ekstansiyonu sağlayın

Cerrahi insizyonu korumak ve doku iyileşmesine saygı duymak için pasif diz fleksiyon hareket açıklığı testini ilk 2 haftada 90 derecenin altında tutun

Minimum ağrı ve şişlik sağlamayı hedefleyin

Tam ağırlık taşıma elde edin

Hareketlilik ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı hedefleyin

Rehabilitasyonun erken aşamasında, terapötik bir anlaşma sağlamak ve ağrı yönetimi stratejileri hakkında eğitim vermek önemlidir. Ağrı eğitimi, ağrı kesici ilaçların uygun kullanımını, kriyoterapiyi ve ameliyat edilen uzvun kaldırılmasını içerebilir. Kriyoterapinin kısa vadede diz hareket açıklığını ve ağrıyı iyileştirdiğine dair kanıtlar vardır. Kontraktürlere neden olabileceğinden, hastalar diz altında bir yastıkla dinlenmekten kaçınmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Evde egzersizler, iyileşmenin kritik bir bileşeni olduğundan, ilk fizyoterapi seansı sırasında hastanın ev egzersiz programını gözden geçirmek önemlidir.

Bazı yatak ve sandalye egzersizleri:

• Ayak bileği plantar fleksiyonu / dorsifleksiyonu
• Quadriseps diz arkasında bir yastık veya rulo havlu kullanarak izometrik güçlendirme
• Diz ve kalça fleksiyonu / ekstansiyonu
• Düz bacak kaldırma
• İzometrik kalça kontraksiyonu
• Kalça abduksiyon/adduksiyonu
• Köprü

II.Aşama: ameliyattan 4-6 hafta sonra:

İyi, gönüllü kuadriseps kas kontrolü ile kuadriseps gecikmesi yaşamamayı hedefleyin

105 derece aktif diz fleksiyonu hareket açıklığına ulaşın

Tam diz ekstansiyonunu hedefleyin

Minimum ağrı ve şişlik olmasını hedefleyin

Fizyoterapi seansları haftada bir ila iki kez planlanabilir. Bu sıklık kişinin ilerlemesine bağlı olarak artabilir veya azalabilir. Tam diz ekstansiyonunun sağlanması, yürüme ve merdiven çıkma gibi işlevsel görevler için çok önemlidir. Rahat yürüme (65 derece), merdiven çıkma (85 derece), oturma ve ayakta durma (95 derece) için diz fleksiyon hareket açıklığı gereklidir. Bu aşamada doku mobilizasyon teknikleri skar hareketliliğini iyileştirmek için kullanılabilir.

III.Aşama: ameliyattan 6-8 hafta sonra:

Sinir adaptasyonunun ötesinde hipertrofiyi sağlamak için güçlendirme egzersizleri

Alt ekstremite fonksiyonel egzersizleri

Denge ve propriyosepsiyon eğitimi

Literatür, propriyoseptif eğitimin ve ameliyat edilmeyen uzvu da içeren ameliyat öncesi eğitimin önemini vurgulamaktadır. Denge egzersizleri, tek bacak dengeleme, nesnelerin üzerinden geçme, yana adım alma ve düz olmayan yüzeylerde ayakta durmayı içerebilir. Kara tabanlı veya su programları yoluyla verilen güçlendirme ve yoğun fonksiyonel egzersizleri içeren bireyselleştirilmiş rehabilitasyon programları, klinik ve güç kilometre taşları karşılandıkça ilerletilebilir.

Faz IV: 8-12 hafta, ameliyat sonrası 1 yıla kadar:

Topluluk ortamında bağımsız egzersiz yapmayı hedefleyin

Güçlendirme, denge ve propriyosepsiyon eğitimini içeren düzenli egzersize devam edin

Genel fiziksel aktiviteyi artırmak için davranış değişikliği stratejilerini dahil edin

Taburculuk Kriterleri:

En az 110 derece aktif diz fleksiyonu ve tam diz ekstansiyonu elde etmek

Ambulasyon hedeflerine ulaşmak

Bir ev egzersiz programı ile uyum ve yeterlilik elde etmek

Ameliyat sonrası 6-12 ay bağımsız bir egzersiz programına bağlılık önerilmelidir.

Egzersiz programı haftada 2-3 kez kuvvet antrenmanı içermelidir

Komplikasyonlar ve Kontrendikasyonlar:

• Enfeksiyon
• Sinir hasarı
• Kemik kırığı (ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası)
• Kalıcı / kronik ağrı
• Artmış düşme riski 
• Derin ven trombozu
• Sertlik
• Protezle ilgili komplikasyonlar: protez bileşenlerinin gevşemesi veya kırılması, eklem dengesizliği ve çıkığı, bileşenlerin yanlış hizalanması ve bozulması

Hazırlayan: Fzt. Burcu Zehra Sivri

Referanslar
Evans JT, Walker RW, Evans JP, Blom AW, Sayers A, Whitehouse MR. How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. The Lancet. 2019 Feb 16;393(10172):655-63.

Daha fazla oku: Total Eklem Artroplastisi Sonrası Hastanede Kalış Süresini Azaltmaya Yönelik Yaklaşımlar Nelerdir?