Total Eklem Artroplastisi Sonrası Hastanede Kalış Süresini Azaltmaya Yönelik Yaklaşımlar Nelerdir?

Pain After Knee Replacement Surgery

Hastanede kalış süresini etkileyen faktörler olarak, hastanın bağımsızlık seviyesi, hastanın ağrı kontrolü, hastanın zihinsel durumu, hastanın diğer tıbbi durumlarının kontrolü, gastrointestinal ve genitoüriner fonksiyon ve beslenme belirlenmiştir.

Konu ile ilgili bilimsel çalışmalar ne diyor?
Yaklaşık 6000 total kalça artroplasti hastasında yapılan bir çalışmada taburculuğun gecikmesi ile ilgili önde gelen nedenler olarak yara drenajı (%41.5), yavaş fizyoterapi (%22) ve taburculuk sırasındaki problemler (%17) gösterilmiştir.

Başka bir çalışmada total eklem artroplastisi sonrası hastanede kalış süresini uzatan faktörler olarak 64 yaş üzeri olma, ameliyathanede geçen zaman, Amerikan Anesteziyoloji Derneği Skoru ve komorbid durumlar gösterilmiştir. Aynı çalışmada total kalça artroplastisi açısından bu faktörlere ek olarak genel anestezi alınması da eklenmiştir.

Yakın zamanlı bir çalışmada hastanede kalış süresinin fast-track rehabilitasyon ile total eklem artroplastisi hastalarında 8.1 günden 3.1 güne azaltıldığı bildirilmiştir. Fast-track rehabilitasyonun bileşenleri preoperatif eğitim ve değerlendirme, anestezi seçimi, sıvı replasmanı, ağrı tedavisi, erken postoperatif mobilizasyon olarak belirlenmiştir.

Preoperatif Eğitim
Hastayı fiziksel ve mental olarak ameliyata hazırlamanın klinik sonuçlar üzerine pozitif etkileri olduğu gösterilmiştir. Literatürde, preoperatif eğitimin verilme yöntemleri ve tipleri arasında tutarlılık bulunmadığından hastanede kalış süresi üzerine etkileri ile ilgili kesin sonuçlara varılamamaktadır. Beslenme durumu ve vücut kompozisyonu hastanın beslenme durumunun hastanede kalış süresini etkilediği bildirilmiştir. Total eklem artroplastisi hastalarında yapılan birçok çalışmada yara iyileşmesi ile malnutrisyon düzeyi arasında bir ilişki bildirilmiştir.

Komorbideteler
Dolaşımsal, solunumsal ve genitoüriner sistemlerle ilişkili komorbiditelerin hastanede uzun yatış ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Artroplasti hastalarında özellikle yetersiz şekilde kontrol edilebilen diyabetin hastanede daha uzun kalış süresi ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

Postoperatif enfeksiyon riskini minimize etme
Birçok çalışmada total artroplasti sonrası dekolonizasyon çalışmaları incelenmiştir. Fakat uygulanan rejimlerin birbirinden farklı olması tek bir rejimin önerilmesi açısından yetersizdir. Perioperatif olarak kullanılan antibiyotikler mikroorganizmaları elimine ederek profilaksi oluşturma açısından kullanılmaktadır. Antibiyotik kullanımının enfeksiyon riskini azalttığı ve bu yüzden de uzamış taburculuğu azaltacağı düşünülmektedir.

Anestezi modalitesi
Yapılan sistematik bir derlemede lokal anestezinin genel anesteziye göre daha az ağrı seviyesi ve morfin kullanımına sebep olduğu bildirilmiştir. .

Başka bir randomize kontrollü çalışmada bölgesel anestezinin lokal anesteziye göre 24 saat daha az hastanede kalışa yol açtığı bildirilmiştir. Ayrıca lokal anestezinin ameliyatta kalış süresini kısaltarak da erken taburculuğa katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.

Üriner Kateterizasyon
Postoperatif uriner retansiyon daha uzun hastanede kalış süresi ile ilişkilidir. Insidans artroplasti prosedürleri sonrasında %84 oranında görülmektedir. Buna karşın, post-operatif kateterizasyon yapılmayan hastalarda daha iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. Kateterizasyon ihtiyacı olan hastalarda sürekli yerine aralıklı kateterizasyon önerilmektedir.

Postoperatif Yönetim
  • Postoperatif üç gün içerisinde enfeksiyon en sık görülebilecek komplikasyondur. Enfeksiyondan korunma ile ilgili en önemli önlem uygun yara bakımıdır.
  • Soğuk uygulaması onlarca yıldır inflamasyonu ve ameliyat sonrası çevre dokularda travmanın boyutunu azaltmak için kullanılmaktadır. Çalışmalarda soğuk uygulamasının kan kaybı ve taburculuktaki eklem hareket açıklığı üzerine olumlu etkileri bildirilmesine rağmen, ağrı kesici ihtiyacı, ağrı, ödem veya hastanede kalış süresi üzerine bir etkisi bulunmamıştır.
  • Hastanede kalış süresinin azaltılması açısından postoperatif komplikasyonların önlenmesi hayatidir. Derin ven trombozunun azaltılması açısından diz üstü kompresyon cihazları ve kompresyon çoraplarının etkisi gösterilememiştir. Diz-altı kompresyon cihazlarının pulmoner emboli ve DVT riskini azalttığı gösterilmiştir. DVT oluşumunu önlemede mekanik kompresyona ek olarak farmakoterapi de kullanılmaktadır. Farmakoterapi olarak aspirin kullanımını destekleyen çalışmalar vardır.
  • Erken postoperatif mobilizasyon hastanın moralini ve tatminini arttırmakta ve hastayı erken taburculuğa hazırlamaktadır. Postoperatif bakım kılavuzlarında erken rehabilitasyon üzerine odaklanılmaktadır. Toparlanma odasında başlanan rehabilitasyonun, post-op 1. günde başlanan rehabilitasyona göre daha kısa süre hastanede kalma ile sonuçlandığı bildirilmiştir.

Hastayı Aktive Etmek
Birçok artroplasti hastası kısıtlı desteğe sahip yaşlı bireylerdir. Bununla birlikte hastalara sorumluluk yüklemek hastanın sonuçlarını iyileştirebilir. Postoperatif ağrının azaltılmasında sözlü ve yazılı olarak verilen postoperatif ortopedik eğitim değerlidir. Bununla birlikte çağımızda dijital teknolojinin kullanılması da yararlı olabilir.

Referans
Walters M, Chambers MC, Sayeed Z, Anoushiravani AA, El-Othmani MM, Saleh KJ. Reducing Length of Stay in Total Joint Arthroplasty Care. Orthop Clin North Am. 2016;47(4):653-60.

Özet

Bu çalışmada, total eklem artroplastisi sonrası hastanede kalış süresini azaltmaya yönelik yaklaşımlardan bahsedilmektedir.

Total Eklem Artroplastisi Sonrası Hastanede Kalış Süresini Azaltmaya Yönelik Yaklaşımlar Nelerdir?