Deri ve Yara İyileşmesi

Derinin Anatomisi ve İşlevi

Cilt, vücuttaki en büyük organdır ve çok çeşitli farklı işlevler yerine getirir. Ağırlıklı olarak hücresel bir epidermis ve seyrek olarak bağ dokusu liflerinden oluşan alt tabakadaki bir dermisten oluşur. Epidermis çoğunlukla Melanositler, Merkel hücreleri, Langerhans hücreleri ve bağışıklık hücreleri olan Keratinositleri içerir. 

Keratinositler, cildin gücüne ve su geçirmezliğine katkıda bulunan lifli bir yapısal protein olan keratin üretiminden sorumludur.
Melanositler cildi ultraviyole (UV) ışığa karşı korur, cilde rengini veren koyu pigment olan melanin üretir.
Langerhans hücreleri profesyonel antijen sunucu hücrelerdir ve hem derinin koruyucu bağışıklık yanıtında hem de homeostazın korunmasında kritik rol oynarlar.
Merkel hücreleri hafif dokunuşun ayırt edilmesiyle ilişkilendirilmiştir. 

Epidermis ayrıca saç kökleri, yağ bezleri, ekrin ter bezleri ve apokrin bezleri gibi dermal uzantılar içerir.
Dermis, epidermis ve deri altı doku arasındaki tabakadır. Kollajen, elastik lifler ve ekstrafibrillar bir matristen oluşur. Dermis oldukça vaskülarize bir yapıdır. En derindeki, derin kas fasyası seviyesinde bulunan fasiyal pleksustur. Bunun üzerinde (yüzeysel fasya seviyesinde) deri altı pleksus bulunur. Bir sonraki seviye, retiküler dermis ve hemen altındaki subkütan doku arasındaki bağlantıda yer alan, kanın kutanöz sistemin diğer bölgelerine dağılımında önemli bir role sahip olan ve geniş bir vasküler ağ olan subdermal pleksustur. Subdermal pleksusun üzerinde olan subpapiller plexus, papiller ve retiküler dermis arasında, papillalara uzanan kapiller halkalar ile birlikte yer alır. Subdermal ve subpapiller pleksus arasındaki kan akışı bir dizi arteriol ve venül yoluyla elde edilir. Subdermal ve subpapiller pleksus arasındaki kan akışı, vücut sıcaklığının ve cildin metabolik beslenmesinin düzenlenmesinde önemli bir role sahiptir.

Yara Çeşitleri
Yaralar açık veya kapalı yara olarak ayrılabilir. Kapalı bir yarada cildin yüzeyi sağlamdır, ancak alttaki dokular hasarlı olabilir.  Kapalı yara örnekleri kontüzyonlar, hematomlar veya 1. aşamadaki basınç ülserleridir. Açık yaralarda cilt bölünür, çatlar ve alttaki dokular dış ortama maruz kalır. 
            
Yara İyileşmesinin Tipleri
3 tip yara iyileşmesi vardır:

1-Yara iyileşmesi birincil, ikincil veya üçüncül entansiyon(yara kenarlarının birbirine bitişmesi ile yara iyileşmesi) ile ortaya çıkabilir. Yara kenarları kolayca birbirine yaklaşırsa, yüzeysel veya kısmi kalınlıkta yaraların iyileşmesi genellikle birincil entansiyon ile ortaya çıkar. Yara, granülasyon dokusu oluşumu ve reepitelyalizasyon ile iyileşir ve yara izi için çok az kalıntı vardır veya hiç yoktur.
2-Yara daha büyük bir yüzey alanını kapladığında ve kenarlar kolayca birbirine yaklaşamadığında veya doku hasarı dermisten daha derine(subkutanöz dokuya) uzandığında doku iyileşmesi ikincil entansiyon ile meydana gelir. İkincil  entansiyon anjiyogenez (yeni kan damarlarının oluşumu) ve yeniden epitelizasyon ile birlikte yara kontraktürünü içerir. İkincil entansiyon ile kapanan yaralarda fazla miktarda skar dokusunun oluşması nedeniyle, rejenere dokular orijinal dokularla aynı olamaz ve sadece orijinal gerilim kuvvetlerinin bir kısmını geri kazanıldığı için gelecekteki yaralanmalara karşı bu bölge daha savunmasız hale gelir. İkincil entansiyon ile iyileşen yaralar, skar dokusunun olgunlaşması gerçekleşene kadar izlenmeli ve korunmalıdır.
3-Çok fazla doku hasarı, nekroz veya yabancı döküntü içeren yaraların tedavisi, cildin kapanmasından önce bu malzemelerin çıkarılmasını sağlamak için uzun sürebilir. Bu süreç gecikmiş birincil veya üçüncül iyileşme olarak bilinir.

Yetişkinlerde Yara İyileşme Aşamaları
Yetişkinlerde optimal yara iyileşmesi devamlı ve birbiriyle örtüşen 4 faz içermelidir: hemostaz, inflamasyon, proliferasyon ve yeniden modelleme.

Homeostaz
Birinci aşama yara iyileşmesi, homeostaz ve geçici bir yara matrisi elde etmeye odaklanır. Açık yaralarda, daha fazla kan kaybını önlemek için vasküler daralma ve fibrin pıhtı oluşumu meydana gelir. Dokulardaki hasar, yaralı mast hücreleri tarafından histamin salınmasına bağlı olarak kılcal geçirgenlikte bir artışla vazodilatasyonu uyarır. Bu durum, lökosit infiltrasyonuna yol açan kemotaktik faktörlerin salınmasını ve böylece dokuların enflamatuar faza ilerlemesini sağlayan sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin salınmasını etkiler.
Cildin ilk yaralanması meydana geldiğinde, keratinositler bir interlökin-1 (IL-1) deposunu serbest bırakır. Bu proenflamatuar sitokin, iyileşme kaskadının başlatılmasında önemlidir.
İnflamasyon
Hemostazdan enflamatuar faza geçiş sırasında salınan diğer sitokinler, fibroblastların büyümesini ve işlevini ve yeni doku oluşumunun uyarılmasında önemli bir madde olan epidermal büyüme faktörünü (EGF) ve trombosit türevli büyüme faktörünü (PDGF) içerir. Sırasıyla gerçekleşen nötrofil infiltrasyonu, makrofajların göçü ve kısa bir süre sonra yaraya lenfosit infiltrasyonu, enflamatuar fazın başlangıcına işaret eder. Makrofajlar, enflamatuar yanıtın modülasyonunda önemli olan büyüme faktörleri, sitokinler ve kemokinlerin üretilmesiyle doku iyileşmesinde merkezi bir rol oynarlar.

Proliferasyon (Çoğalma)
Fagositoz süreci, denatüre matris ve hasarlı hücreler gibi enkaz yarasını temizlerken, iyileşmenin proliferatif veya granülasyon fazına doğru da bir geçiş vardır. Proliferatif faz sırasında iyileşmenin odağı, yaranın yüzeyini örtmek ve granülasyon dokusu üreterek vasküler ağı restore etmektir. Bu aşama, yara yatağı içindeki geçici matris üzerinde epitel proliferasyonu ile karakterizedir. 

Proliferatif faz sırasında, makrofaj sayısındaki azalma veya işlev bozukluğu, yara kapanmasının bozulmasına ve granülasyon dokusunun gecikmeli oluşumuna sebep olabilir. Fibroblastlar ve endotelyal hücreler, bu fazda yaradaki baskın hücre tipleridir ve kapiller gelişimi, kollajen oluşumunu ve granülasyon dokusu oluşumunu desteklerler. Kollajen, akut yara bağ dokusunun ana bileşenidir. Kollajen üretmeye ek olarak, fibroblastlar, hepsi granülasyon dokusunun hücre dışı maddesinin ana bileşenleri olan glikosaminoglikanlar ve proteoglikanlar da üretir. Keratinositler ve endotel hücreleri otokrin büyüme faktörleri üretir ve endotel genişlemesi ile eş zamanlı olarak anjiyogenez ile yeni kan damarları oluşur. Fibrin pıhtısı ve geçici matris bozunurken granülasyon dokusu birikir. Epitel hücreleri yara örtülene kadar içeri doğru göç eder. Fibroblastlar miyofibroblastlara dönüştürülür. 

Remodeling (Yeniden Şekillenme)
Miyofibroblastlar kasılma hücreleridir, bu nedenle yaranın kasılması, yara iyileşmesinin son aşamasına, yeniden modelleme veya olgunlaşma aşamasına yol açar. Olgunlaşma veya yeniden şekillenme evresi, özellikle cildin daha geniş yüzey alanlarını içeren tam kalınlıkta yaralarda 1 yıldan daha uzun sürebilir. Bu süre zarfında granülasyon dokusu oluşumu, makrofajlar, endotel hücreleri ve miyofibroblastların apoptozundan veya yaradan çıkışından geçer. Bu nedenle iyileşmenin ileri evresindeki olgun bir yara avasküler ve aselüler olarak sınıflandırılabilir. Kollajen, stres hatları boyunca daha organize bir yapıya dönüştürülür, böylece iyileşen dokuların gerilime dayanıklılığı artar. Fibroblastlar matris metaloproteinazları salgılar. Bu enzimler, tip III kollajenin tip I kollajene yeniden modellenmesini kolaylaştırır. 

Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler
İçsel Faktörler: Yaş, beslenme, hidrasyon seviyeleri, yara derinliği ve lokasyonu, ilaçlar ve komorbiditeler.
Dışsal Faktörler: Destek yüzeyi, sürtünme ve kesme(shear) kuvveti, etkin yeniden konumlandırma programları.

Bazı lokal faktörler:
-Nem; yaranın nemli tutulması iyileşmesini daha hızlı, daha az acı ve daha az yara izi olmasını sağlar.
-Mekanik faktörler
-Ödem
-İyonlaştırıcı radyasyon
-İskemi ve nekroz
-Yabancı cisimler.
-Düşük oksijen tansiyonu
-Perfüzyon

Bazı sistemik faktörler:
-İltihap
-Şeker hastalığı
-Besinler
-Metabolik hastalıklar
-İmmunosupresyon.
-Bağ dokusu bozuklukları
-Sigara içmek
-Alkol

Yara iyileşmesinde komplikasyonlar
-Eksik skar oluşumu
-Aşırı skar oluşumu
-Egzüberan granülasyon
-Yetersiz kasılma (cilt greftlerinde) veya aşırı kasılma (yanıklarda).
-Diğerleri: Distrofik kalsifikasyon, pigment değişiklikleri, ağrılı skar, insizyon hernisi.

Fizyoterapide Yara Bakımı
Yara bakımı fizyoterapisti tarafından tedavi edilen en yaygın yaralar:
-Nekrotik yaralar
-Basınç ülserleri
-Diyabetik yaralar
-Kronik yaralar
-Venöz ve / veya arteriyel yaralar
-Ödemli ekstremite yaraları 
-İyileşmeyen cerrahi yaralar

Hastalar, doktorları tarafından fizik tedavi yara bakımına yönlendirilmelidir. Fizik tedavi yara bakımı, kişiselleştirilmiş bir bakım planının kapsamlı bir değerlendirmesi ve geliştirilmesi ile başlar.

Ortak tedavi yaklaşımları şunları içerebilir:
-Yara özelliklerinin ölçümü ve dokümantasyonu
-Yaranın temizlenmesi
-Herhangi bir ölü dokunun debridmanı (uzaklaştırılması)
-Yara örtüsü seçimi ve uygulaması
-Gerekirse sıkıştırma uygulaması
-Hastanın, bakıcıların ve aile üyelerinin yara bakımı ve yara örtüsü değişiklikleri ile ilgili eğitimi.

ve mevcut tedavi yöntemleri aşağıdakileri de içerebilir:
-Ultrason
-Elektrik stimulasyonu
-Whirpool(girdap banyosu)
-Negatif basınç vakum tedavisi
-Sıkıştırma tedavisi
-Titreşimli yıkama(su veya ilaçlı solüsyon ile)

Hazırlayan: Ayşe Demirtaş
Referanslar:
David J Magee, James E. Zachazewski, and William S. Quillen,Pathology and intervention of muscloskeletal disorders.2nd ed,2008.
https://en.wikipedia.org/wiki/Wound_healing
https://my.clevelandclinic.org/departments/rehabilitation/services/wound-care

Özet

Bu derleme yazısının amacı deri ve yara iyileşmesini açıklamaktır.

Deri ve Yara İyileşmesi