Marka TEST - Akut Bilateral Düşük Ayak Yaşayan ve Geçmişte Bel Ağrısı Öyküsü Bulunan Hastalarda Ayırıcı Tanı ve İyileşme



Product number: 262
Fiyat: TRY0
Condition: new

Akut Bilateral Düşük Ayak Yaşayan ve Geçmişte Bel Ağrısı Öyküsü Bulunan Hastalarda Ayırıcı Tanı ve İyileşme

"Akut Bilateral Düşük Ayak Yaşayan ve Geçmişte Bel Ağrısı Öyküsü Bulunan Hastalarda Ayırıcı Tanı ve İyileşme: Vaka Sunumu "

Unilateral düşük ayak sıklıkla fibular sinir hasarı sonucu oluşan ve sıkça rastlanan bir vakadır. Bilateral düşük ayağa sebep olan en sık nedenler ise literatüre bakıldığında uzun süren squat ve çömelmedir. Bunların yanında fibular sinir hasarı sonucu bilateral düşük ayak çok nadir görülür. Fibular sinirin yüzeye yakın olması diz çökme sırasında eksternal kompresyon hasarına elverişli olmasına sebep olur. Ek olarak uzun süren diz fleksiyonu pozisyonu sonucu sinir fibular tünelde kıvrımlanabilir.

Bilateral fibular sinir felci nadir olmasına rağmen çoğu vakada kolayca tanımlanabilir. Bütün gününü diz çökerek geçirmiş hastalar, sürekli meyve sebze toplamak için çömelen çiftçiler ya da çocuk doğumu sırarında squat yapan anneler risk grubundadır. Ya da sırtüstü pozisyondayken bükülen dizin lateral bölümünü yere doğru bastırmak da sebep olabilir. Bunlara rağmen bazı vakalarda uyku sırasında ya da alkol-uyuşturucu etkisiyle oluştuğu için klinisyenler sebebin eksternal kompresyon olduğunu gözden kaçırabilirler. Bu yüzden oluşum nedeninin açık olmadığı hastalarda mutlaka detaylı öykü alınmalı ve nöromüsküler muayene dikkatlice yapılmalı. Çünkü bilateral düşük ayak; L4-L5 sinir köküne baskı yapan prolapse disk, anterior kompartman sendromu, anterior boynuz hücresi hasarı, herediter nöropati, metabolik hastalıklar ve demiyelizan hastalıklar yüzünden de oluşabilir.

Vaka Tanımı

    Hasta Öyküsü

Hasta 39 yaşında, erkek. Şiddetli bel ağrısı ve akut bilateral düşük ayak şikayetleriyle acile geliyor. Herhangi bir travma olmadığını ancak iki gün önce oturur pozisyondayken öne doğru uzanıp sağa-sola dönme hareketi yaptıktan sonra hissettiği bel ağrısında ani ve şiddetli bir artma olduğunu söylüyor. Muayene eden doktor hastayı steroid ve opoid ağrı giderici ilaç ile reçetelendiriyor ve dinlenmesini öneriyor. Hastanın hastalık geçmişinde 6 aydır süren aralıklı bel ağrısı, sol tarafta radikülopati ve L4-L5 disk herniasyonu şikayetleri bulunmakta.

Hasta hastaneye kabul edildiğinde kapsamlı bir medikal muayeneden geçiyor. Bütün omurga MR'ı, lumbar CT, beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılıyor. MR sonucunda sol taraflı, köke bası olmaksızın L4-L5 disk herniasyonu, L5-S1 diskte dejenerasyon tespit ediliyor. BOS incelemesi sonucu kök basısı, intraspinal patoloji ve otoimmün demiyalinizan hastalıklar eleniyor. Bütün incelemeler sonucunda bilateral düşük ayağın sebebi bulunamıyor. Hasta muayene edilmesi ve mobilize edilmesi için fizyoterapiye yönlendiriliyor.

    Muayene ve Değerlendirme

  • İnspeksiyon:Travma bulgusu ve ödem yok
  • Ağrı:Bel bölgesinde numaralandırılmış ağrı skalasına(NPRS) göre 10 üzerinden 9
  • Nöromusküler Değerlendirme:Ayak baş parmağı web aralığında, ayak dorsumunda ve bacağın anterolateral bölümünde bilateral hafif dokunma duyusu kaybı
  • Kas Kuvveti:Bilateral dorsifleksiyon ve baş parmak ekstansiyonu kaybı, ayak bileği eversiyonunda güçsüzlük.
  • Refleksler:Derin tendon refleksleri normal. Klonus ve babinski bulguları negatif.
  • Yürüme Analizi:Steppage gait paterni

Hastanın muayene bulguları fibular sinir felciyle uyumludur ancak oluşum mekanizması hala belli değildir. Bu yüzden fizyoterapist daha derin bir hasta hikayesi alıyor ve hastanın hastaneye gelmeden önceki gün bel ağrısı için ağrı kesici alıp belini rahatlatmak için de dizlerinin üstüne çökmüş bir vaziyette uyuduğu öğreniliyor.

Hasta'nın uyku pozisyonları

Böylece yeni bulgularla birlikte fibular sinir felcinin sebebi fibular sinirin izlediği yol göz önüne alınarak ortalama 8 saat süren eksternal postural kompresyon olarak belirleniyor.

Ertesi gün fibula başı hizasında dekompresyon cerrahisi uygulanıyor. Cerrahiden iki gün sonra walker ve AFO ile taburcu ediliyor. 7 gün sonra EMG ve sinir iletim ölçümleri yapılıyor. Sonuç olarak ameliyattan önce yapılan ölçümlere yakın sonuçlar ortaya çıkıyor.

Böylece cerrahi dekompresyonun sinir iyileşmesinde anlık etki sağlamadığı anlaşılıyor. Bu sırada hasta hala bel ağrısından şikayet etmektedir. Hastanın Alt Ekstremite Fonksiyonel Skoru 17/80 olarak belirleniyor. Hastaya AFO kullanmaya devam etmesi söyleniyor ve medial-lateral ayak bileği stabilizasyonu için de AFO ile birlikte dayanıklı yüksek boyunlu koşu ayakkabıları kullanması tavsiye ediliyor.

    Prognoz

Ayak bileğindeki güçsüzlüğe ve yaralanmanın mekanizmasına bakılarak hastanın fibula başı hizasında postural kompresyondan kaynaklanan aksonal yaralanma olduğu teşhis edilmiş. Aksonal iyileşme ayda 2,54 cm olduğundan iyileşmenin yavaş fakat tama yakın olacağı ve yaklaşık 6 ayı bulacağı tahmin edilmiş.

Hasta önce haftada iki kere olmak üzere 11 haftalık bir tedavi sürecine alınmış. Sonra tedavileri 13 hafta boyunca 2-3 haftada 1 kere olacak şekilde düzenlenmiş. Toplamda 6 aylık bir sürede 18 seans tedavi görmüş. Fibular sinir hasarına yönelik uygulamalara ek olarak lumbar stabilizasyon programı da eklenmiş ancak bu vaka sunumunda incelenmemiştir.

    ROM Egzersizleri

Ayak bileğinde dorsifleksiyon yönünde güçsüzlük olmasının neden olduğu en önemli komplikasyon ekinovarus deformitesidir. Bu yüzden kontraktürleri önlemek için manuel terapi ve pasif germe egzersizleri yapılmış. Spesifik olarak bakılacak olursa pronasyonu sağlamak için bilateral subtalar eklemlere lateral glide ve gastro-soleus kaslarına pasif germeler uygulanmış. İlginç bir şekilde, yaralanmadan sonraki üçüncü ayda hastanın ayak bileklerinde AFO'dan kaynaklandığı düşünülen plantar fleksiyon ROM'unda azalma meydana gelmiş. Bu kısıtlama mid-tarsal plantar mobilizasyon ile düzeltilmiş. ROM egzersizleri hasta her yöne aktif tam ROM'a ulaşıncaya kadar yaklaşık 5 ay boyunca devam etmiş.

    Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu

NMES'in periferik sinir hasarı üzerine etkisini destekleyen ya da reddeden çok az çalışma olmasına rağmen aksonal yaralanmayla oluşan periferik hasar vakalarında zararı olmadığı belgelenmiştir. Bu yüzden kas atrofisini azaltmak ve kasın kasılabilirliğini sürdürmek amacıyla bu vakada NMES kullanılmış. İkinci seansta kullanılmaya başlanmış ve ilk dört ay boyunca her gün evde de uygulanmış. İlk iki hafta boyunca gözle görülür ya da palpe edilebilir kontraksiyon elde edilememiş. İkinci haftanın sonunda her iki tarafta da 2/5 değerinde istemli kas kontraksiyonu elde edilmiş.

    Kuvvetlendirme

Tedavinin ikinci haftasında yer çekimi elemine edilerek tibialis anterior için bilateral açık zincir egzersizlerine başlanmış. Sağ ve sol fibularis kasları içinse yerçekimine karşı dirençli bantlarla egzersiz yapılmış. Aktif ve pasif egzersizlere tedavi boyunca evde de devam edilmiş. Yaralanmadan yaklaşık 4 ay sonra hasta dorsifleksiyon ve eversiyon için izotonik, dirençli ve manuel dirençli egzersizlere hazır hale gelmiş

Belirtilmedilidir ki, hasta yaralanmadan sonraki 5. haftada bilateral olarak ayak sırtı ve 1. ve 2. ayak parmaklarında devamlı ve şiddetli olarak nöropatik ağrı olduğunu belirtmiş. Bu ağrı 12 hafta boyunca sürmüş. Bu süreçte farmokolojik tedavi görmüş.

Yaralanmadan 6 ay sonra hastada etkilenen kaslarda fonksiyonda iyileşme(Table 1) ve kısmi duyu dönüşü sağlanmıştır. Kas inervasyonu döndükten sonra steppage gait yerini bilateral foot slap'e (yeri tokatlar gibi yürümek) bırakmış ve AFO kullanmaya gerek kalmamıştır.

Hasta merdiven inip çıkmada herhangi bir zorluk yaşamadığını belirtmiştir. Alt Ekstremite Fonksiyonel Skoru 17/80'den 52/80'e yükselmiştir. Bu seviyede hasta taburcu edilmiştir. Takip eden telefon değerlendirmesinde yaralanmadan 18 ay sonra hasta ayak dorsumunda hafif duyu azalması şikayetinin devam ettiğini belirtmiş ve Alt Ekstremite Fonksiyonel Skoru 78/80'e yükselmiştir. Aynı zamanda engebeli yüzeylerde koşma zorluğu ve koşarken keskin dönüşlerde zorlanma yaşadığını da eklemiştir.

‘’Sonuç olarak, bilateral düşük ayak nadir görülen bir vakadır ve periferal ve sentral patolojiler olmak üzere birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilir. Dikkatlice yapılan klinik muayene ve detaylı hasta öyküsü alımı bizi doğru tanıya yöneltecektir. Bu vakada yaralanmanın şiddetine rağmen 6 ay içinde antigravite kaslarında kuvvet kazanımı ve 18 ay içinde de tama yakın iyileşme sağlanmıştır.

Melanie Lomaglio PT, MSc, NCS & Bob Canale MS, DPT (2017): Differential diagnosis and recovery of acute bilateral foot drop in a patient with a history of low back pain: A case report, Physiotherapy Theory and Practice

Özet

Bu vaka sunumunda amaç düşük ayak yaşayan ve geçmişte bel ağrısı öyküsü bulunan hastalarda ayırıcı tanı ve iyileşmeyi tanımlamaktır.

Akut Bilateral Düşük Ayak Yaşayan ve Geçmişte Bel Ağrısı Öyküsü Bulunan Hastalarda Ayırıcı Tanı ve İyileşme