İnme ve Ayna Terapisi

Merkezi İnme Sonrası Ağrısı Olan Bir Yetişkin için Ayna Terapisi: Olgu Sunumu
Bu olgu sunumu, kronik talamik inmeli bir hastada merkezi inme sonrası ağrının (central post-stroke pain (CPSP)) azaltılmasında ayna terapi (mirror therapy (MT)) motor eğitiminin başarılı bir şekilde uygulanmasını göstermektedir.

İnme genellikle hareket kontrolünde bozulmaya neden olur, ancak algıyı da etkileyebilir. Uyaran entegrasyonundaki değişiklikler inme sonrası sık görülür, değişken bildirilen prevalans %11 ila 85 arasında değişir ve bazen bu algı değişiklikleri ağrıya neden olur. Ağrı lezyon bölgesi ile ilgilidir ve omuz ağrısı veya spastisite gibi diğer ağrılı durumlardan tamamen farklıdır. 

Tipik olarak, spinotalamik ve talamokortikal yolları içeren hemisferik lezyonlardan ortaya çıkar ve hastaların hiperpati ve allodini deneyimi ile keskinleştirme, bıçaklama veya yanma şikayetinde bulunmalarına neden olur. Duyusal anormallikler ile duyusal yolların hasarından kaynaklanan sürekli veya aralıklı merkezi nöropatik ağrı arasındaki bu ilişki, merkezi inme sonrası ağrı (CPSP) sendromu olarak bilinir. 

CPSP'nin tahmini insidansı talamusta vasküler lezyon gösteren her 6 hastada 1'e kadar çıkmaktadır, ancak spastisite veya omuz ağrısı gibi diğer ağrılı durumların birlikte ortaya çıkması nedeniyle prevalansının tahmin edilmesi zordur. CPSP'nin gelişiminin altında yatan patofizyolojik mekanizmaların, talamusta veya kortekste bulunan hasarlı nöronların hipereksitabilitesi veya spontan deşarjı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. CPSP sendromu, fizyoterapi tedavisine daha az duyarlı koşullardan biridir ve genellikle Amitriptilin, Gabapentin ve Pregabalin kullanımı yoluyla farmakolojik bir yaklaşım gerektirir.

CPSP'NİN patofizyolojisi hala belirsizdir ve talamusu içeren farklı mekanizmaların, yükselen yolların deafferentasyonu (duyu kaybına yol açar), medial kısmının disinhibisyonu (aşırı duyarlılığa yol açar) ve spinotalamik fonksiyondaki anormallikler (özellikle soğuk sıcaklık hissinin azalmasına veya artmasına neden olur). Bu mekanizmalar genellikle hemorajik lezyonun neden olduğu eksitotoksik ve enflamatuar değişikliklerle şiddetlenir, bu da zararlı uyaranlar tarafından “aktive edilmese” (kronik ağrıya neden olsa bile) ağrı algısına neden olur.

Daha önceki bulgulara göre MT, somatosensoriyel kortekslerin uyumsuz şekilde yeniden düzenlenmesinin neden olduğu ispilezyonel ve kontralezyonel duyusal motor alanları aktivasyonu arasındaki değişmiş dengeyi optimize edebilir ve böylece ağrı algısını azaltabilir.

Etkilenen ekstremite üzerine bindirilmiş etkilenmemiş ekstremite hareketlerinin ayna yansımasının kullanımı olarak tanımlanan ayna terapisi (MT), genellikle motor ve algı problemlerini tedavi etmek için kullanılır. Bu teknik, ilk olarak 1995’te kol amputelerinde fantom ekstremite ağrısının azaldığını bildiren çalışmalarda tanımlanmıştır; son zamanlarda kullanımı da motor fonksiyon kurtarma için inme sonrası açıklanan, (örneğin, brakiyal pleksus avulsiyonu ve sonrası) kompleks bölgesel ağrı sendromu tip I ve diğer ağrılı durumların tedavisi için uygundur.

Vaka Sunumu

Hasta, 2010 yılında hemorajik inme geçiren 50 yaşında, sağ elini kullanan bir kadındı. Enstitümüzde bir rehabilitasyon programı için yatarak altı hafta sonra, hasta iki ay boyunca ayakta tedavi olarak günlük bir fizyoterapi programına girdi ve bu da motor kontrol ve güçte iyi bir iyileşmeye yol açtı.

Akut olaydan beş yıl sonra, CPSP sendromundan şikayet ederek ayakta tedavi servisine geri döndü, vücudunun sol tarafının, özellikle de yürüme ve merdiven tırmanışı sırasında alt ekstremitenin fonksiyonel kullanımında kalıcı bir zorluk ve postural dengenin azalmasından şikayetçiydi. Günlük yaşam aktivitelerinde özerkti (fonksiyonel Bağımsızlık ölçüsü = 120), açık havada yürümek için bir baston kullandı ve öz bakım için artırılmış zamana ihtiyaç duydu.

Hasta sol üst ekstremitesinde ve yüzünün sol tarafında kalıcı allodini ve dizestezi yaşadı. Klinik muayenede sol tarafında düşük zayıflık (omuz abdüktörlerinin, dirsek fleksörlerinin, bilek ekstansörlerinin, kalça ekstansörlerinin, kalça abdüktörlerinin, diz ekstansörlerinin, ayak bileği dorsiflekslerinin ve plantar fleksörlerin gücü için 5 üzerinden 4. sınıf) ve dirsek ve el bileği ekstansiyonu; diz fleksiyonu ve ayak dorsi fleksiyonu sırasında hafif spastisite (modifiye Ashworth Skalası derece 1). Ayağın izole hareketlerini doğru bir şekilde yapabildi ve sol elin her parmağını tek tek hareket ettirebildi.

Müdahele

Postural denge, koşu bandında ve stabil olmayan yüzeylerde birkaç seans spesifik eğitimden sonra hasta sol bacakta ayakta durma pozisyonunu birkaç saniye boyunca sürdürme yeteneğini elde etti. Daha sonra, alt ekstremitenin koordinasyonunu iyileştirmeyi amaçlayan bir seans sırasında, hasta bir ayna tarafından sağlanan görsel bir geri bildirim ile egzersizler yaptı. Bu egzersizlerden sonra, hasta bacağın “daha hassas” olduğunu bildirerek, hareketle ilgili olmayan bacağında olumlu bir his verdi. Bu beklenmedik bulgu ışığında, üst ekstremitedeki ağrıyı azaltmak için ayna terapisine başlanması önerildi. 

Hasta haftada beş gün boyunca iki hafta üst üste ayna terapisi eğitimi aldı. Her seansta, etkilenen kolun görüntüsüne bindirilmiş bir parasagital ayna tarafından yansıtılan uzuvunun görüntüsünü izlerken üst ekstremitelerle simetrik bilateral hareketler yapması istendi. Her seans 45 dakika sürdü. İstenen hareketler şunlardı: önkol pronasyon-supinasyon, el bileği ekstansiyonu ve elin açılması ve kapatılması. 
 


Bu hareketler her zaman rastgele bir sırayla önerildi. Her hareket spontan hızda 10 dakika boyunca gerçekleştirildi (her saniyede yaklaşık bir hareket). Sol kolun ve elin ayna olmadan dinlenmesi ve kendi kendine harekete geçirilmesi için beş dakika harcandı. Egzersiz sırasında hasta bir fizyoterapist tarafından denetlendi. Daha fazla talimat, düzeltme veya teşvik verilmedi.

VAS, eldeki ve omuzdaki ağrı şiddetini değerlendirmek için kullanıldı. İki ayrı durumda istirahatte ve sol eli maksimum sıkma esnasında .
ölçüm yapıldı. El ve parmak kuvvetini dinometre ile el-parmak becerisi 9 Hole Peg Test ile ölçüldü

Sonuç
Ayna tedavcisine başlamadan önce, hasta üst ekstremitenin fonksiyonel kullanımı ve ağrı açısından stabildi. Ayna tedavisi eğitiminden sonra, hastada eğitimli elin VAS skorunda maksimum istemli kasılma sırasında istirahatte 4.5 puan ve 3.9 puanlık bir azalma gösterdi. 
Hasta, yanma hissi hala mevcutken ağrı yoğunluğunda bir azalma olduğunu bildirdi, ancak ağrının azalmasını “önemli bir rahatlama”olarak tanımlandı. Omuz ağrısı için VAS puanında, istirahatte 1.2 puan ve maksimal istemli kasılma sırasında 2.3 puan azalma meydana geldi.El gücü ve el becerisi, tedaviden sonra ilgili varyasyonları göstermedi.

Klinik çıkarım: İnme hastalarında motor fonksiyonu iyileştirmek için MT'nin en azından ek bir rehabilitasyon müdahalesi olarak kullanılabilir. 

Hazırlayan: Berna Kılıç

Referans:
Corbetta, D., Sarasso, E., Agosta, F., Filippi, M., & Gatti, R. (2018). Mirror therapy for an adult with central post-stroke pain: a case report. Archives of physiotherapy, 8, 4. https://doi.org/10.1186/s40945-018-0047-y

Özet

Bu olgu sunumu, kronik talamik inmeli bir hastada merkezi inme sonrası ağrının (central post-stroke pain (CPSP)) azaltılmasında ayna terapi (mirror therapy (MT)) motor eğitiminin başarılı bir şekilde uygulanmasını göstermektedir.

İnme ve Ayna Terapisi