""SERA""
"Screening-Education-Reintegration-Autonomy "

(Sorgulama/Eleme)-(Eğitim)-(Yeniden Entegrasyon)-(Otonomi)

by Tim Marcus Valentin Hustad & Peter Viklund

Günümüz fizik tedavi ve manuel terapilerinde bir anlam kayması devam etmektedir. Biyopsikososyal model (BPS) üzerine yapılan araştırmalar, fizik tedaviler içinde uygulandığında umut verici sonuçlar elde edilmekte ve yavaş yavaş klinik uygulamalar içinde kabul görmektedir.

Buna karşılık birçok kas iskelet sistemi ağrılarının yönetimi pek umut vaad etmemekte, bel ağrısı gibi yaygın bir problem dünya genelinde en çok harcama yapılan sağlık problemlerinden biri olarak devam etmektedir. Bununla birlikte geçmeyen ağrıların görülme sıklığı yüksek ve giderek de artmaktayken, şuan ki sağlık uygulamaları içersindeki bilgiler ve yönetim geneliyle zayıf olarak görülmektedir. Fizyoterapistler ve manuel terapistler bu probleme çok iyi etki edebilecek mükemmel bir pozisyondadır, fakat bu hastaların tedavisini bir basamak ileri götürmek için ciddi bir efor gerekebilir.

Biyopsikososyal model uzun bir zamandır kullanılmaktadır ve bir çok klinisyen bu metoddan faydalanmaktadır. Buna rağmen metod kendi başına ulaşılmaz ve soyut görülerek klinisyenlerin önemli bir bölümünce uygulama alışıla gelememektedir. Bununla birlikte bu unsurların eğitim sistemlerimizde neden yer almadığı da merak konusudur. Bu modelin daha ulaşılabilir ve anlaşılabilir hale getirilmesine ihtiyaç vardır ve nasıl daha iyi bilgiye ulaşılır veya nasıl günlük klinik uygulamalara aktarılır konusu açıklığa kavuşturulmalıdır.

Biyopsikososyal modelin gerçek uygulamada ne olduğu, neye benzediği ve uygulamaların klinisyenler arasında farlılıklar gösterebileceği konusunda farklı düşünceler mevcuttur. Buna rağmen açıklamaların çeşitliliği bir tedavi modelinin geliştirilmesinde, aynı zamanda terapistler arasında ortak zeminde ortak bir dil oluşturulmasına ve sağlık profesyonellerinin ne yaptığımızı açıklayabilmelerinde yararlı olabilir.

SERA nın amacı

SERA eğitim modeli, BPS bilgilerin entegrasyonuna yardımcı olmak için oluşturulmuştur. BPS modelle ilgili var olan açıklamaların, tedavi çerçevelerinin, felsefelerin ve kanıta dayalı bilgilerin karışımını içermektedir. Amaç "mevcut bilgi boşluğunu" doldurarak, öğrenciler, yeni mezunlar ve tecrübeli fizyoterapistler için bir BPS platform yaratmaktır. Kendi içeriği, amaçlarını ve pratik dizaynını eksiksizce açıklayarak, günlük uygulamalarında BPS modeli kullanabilmeleri açısından terapistlere bilgi temeli ve yardımcı araçlar kazandırmak hedeflenmektedir.

SERA BPS model eğitimi ve entegrasyonu konusunda bir müfredat olarak ve okullarda BPS model eğitimi için potansiyel bir çalışma olarak görülebilir.

SERA öncelikle bir eğitim içeriği ve uygulama önerisidir ve bireysel tedavi önerisi olarak düşünülmemelidir.

Arkaplan

Düşüncenin temeli BPS model ve mekanik değil stratejik çalışmamız gerektiğini (Sigurd Mikkelsen), bağlamsal mimari oluşturmamız gerektiğini (Cory Blickenstaff)(1), veya işletmen yerine etkileşen pozisyonunda olmamız gerektiğini savunan (Jason Silvernail, Diane Jacobs)(2) terapistlerin çalışma ve düşüncelerine dayanmaktadır. Aslında özünde bu temel hastalara sağlıkları konusunda manuel terapi gibi pasif tedaviler veya elektroterapiler, veya belirli sayıda uygulanan egzersizlerle yaklaşımdan ziyade, onları bütün bir insan olarak farklı yönleriyle ele almamız gerekliliğine dayanmaktadır.

SERA bununla birlikte kognitif fonksiyonel terapilerin (CFT) (3) arkasındaki Luis Gifford, Gregory Lehman, Adriaan Louw, Jo Nijs, Lorimer Moseley ve David Butler gibi ağrı bilimcilerin ve klinisyenlerin ortaya koyduğu mükemmel çalışmalardan etkilenmiştir. Bu insanları okuyarak ve dinleyerek, ek olarak fikirlerini ve sosyal medya tartışmalarıyla klinik karar verme süreçlerinin açıklamalarını öğrenerek, BPS model ve geçmeyen ağrıyla çalışmak için (gerçekleşmesine inandığımız) sağlam bir temel yaratıldı. Tüm bunların üzerinde SERA geçmeyen ağrısı olan hastalarla günlük yapılan çalışmalarla ve klinik tecrübelerle alakalı yatırımların sonucudur.

SERA bileşenleri

SERA screening, education, reintegration ve autonomy kelimelerinin baş harflerinden türetilmiştir. Bugün ve gelişen kanıtlarla eleştiri ve düzenleme yapmaya açıktır. Bu unsurları anlamak ve entegre etmek isteyen okuyuculara kaynakların birçoğu refere edilmiştir, buna rağmen bu makale, kapsamlı bir eğitim dökümanı olarak değil, bir klavuz rehber olarak düşünülebilir. Bu aşamada SERA şu unsurlardan meydana gelir:

Screening (sorgulama/eleme)

Fiziksel ve psikolojik olarak hastanın aktif ve hasta merkezli iyileşmesini engelleyebilecek durumlar ve patolojileri belirlemek.

• Diyagnostik Sınıflandırma(Sarı/Kırmızı bayraklar)
• Fiziksel Değerlendirme
• İlk ziyarette alınan psikolojik ve prognostik testler (örebrö(4), startback(5)
• Belirti verirse ileri sorgulama (örneğin depresyon, catastrophising (ağrı yıkımı), kinezyofobi(hareket korkusu)
• Periferal/Santral Sensitizasyonu (6) belirleme, tedavi ve rehabilitasyon seçeneklerine rehberlik etme
  • Hastanın yanlış yerde olduğuna ve başka bir bölümde tedaviye yönlendirilmesine veya
  • Sonraki tedavi basamaklarına (education,reintegration, autonomy)geçilebileceğine karar verilir.

Education (eğitim)

Bu basamakta öncelikle genellikle yeniden kavramsallaştırma sürecine ihtiyaç duyulur. Louv ve ark. Yeniden Eğitim’den önce Doğru Bilinen Yanlışların Değiştirilmesi gerekmektedir. (Deeducate then Reeducate)(7)

Hastaların sağlıklarıyla ilgili algıladıkları tehditlerin azaltılması hedeflenerek, ağrının azalması ve hareketin tekrar inşası sözlü iletişim, açıklamalar ve tartışmalarla birlikte yeni hareketler, davranışlar ve semptom modifikasyonları stratejileri ile gerçekleştirilir.

Eğitim sürecinin önemli bir bölümü ise, hastaların beklentilerini tanımlayarak ve modifiye ederek sonuçları etkilemektir.

Doğru Bilinen Yanlışların Değiştirilmesi (deeducate)

Bu basamak yanlış ve gereksiz olan sağlığı tehdit edici algılanan bilgiler, durumlar ve inançların anlamlandırılmasını kapsar.

• Görüntüleme Sonuçları (X-ray MRI)
• Vücut Postürü
• Bacak uzunluk farkı gibi yapısal anomaliler
• Skapular diskinezi gibi hareket “kusurları”
• Core kuvveti
• Subluksasyonlar ve manuel terapi uygulamaları ile “eklemlerin nasıl ayarlanabildiği”
• Ağrılı hassas noktalar veya “tetik noktalar”
• Diğer

Yeniden Eğitim (reeducate)

Ağrılı durumun koşullandırma yoluyla tehdit olarak algılanmasını önlemek.

• Ağrı Nörobilim Eğitimi (ANE)(8) veya ağrı açıklaması (9) (örneğin ağrı-alarm sistemi)
• Açıklama model ve metaforları
• Uygulatma/göstermeye dayalı öğrenme, semptom modifikasyonu, düşünmeden korkusuzca yapılabilecek hareketleri bulma
• İncinme/Yaralanma kavramsallaştırması (örneğin doku irritasyonunda doku hasarı fikrinden çok doku toleransı ve kapasitesini suçlamaya odaklanabiliriz.)
• Beklentilerin prognoz için modifikasyonu (örneğin Luis Gifford’un iyileşme tobleron grafiği) (10)

Tüm bu eğitim basamakları devam eden ve yineleyen ağrının tehdit olarak algılanmasını azaltır.

Subjektif ağrı tecrübesine katkıda bulunan fiziksel süreçlerin daha fazla ve gerçekçi anlaşılmasını sağlar.

Bu da engelleri kaldırarak reintegrasyonu kolaylaştırabilir.

Reintegration (yeniden entegrasyon)

Yeniden entegrasyon, kişinin ağrısı olmadan önce hastanın/organizmanın daha iyi olmasına hizmet eden unsurların hatırlatılması/geri getirilmesidir.

Bazı durumlarda hastalar alışık olmadıkları yeni unsurların entegrasyonuna ihtiyaç duyabilirler.

• Günlük fiziksel aktivite ve egzersizle doku toleransını ve kapasitesini yeniden oluştur. Kuvvetlendirmeye başlamadan önce durumları sakinleştir. (Gregory Lehman)(11)
• Korkusuz hareket ve davranışlarda ağrının yeniden entegrasyonu için açıklamalar ve semptom modifikasyonundan faydalan.
• Fonksiyonel kapasite inancını yeniden oluştur.
• Hastanın öz yararlanımı ve direncini tedaviden bağımsız olarak arttır/yeniden oluştur.
• Sosyal aktivitelere dönüşü sağla
• Psikolojik sağlığı geliştir (depresyon, anksiyete, gerekirse pisokolog desteği)
• Uyku, stres, günlük planlama geliştir.
• Diğer

Autonomy (otonomi)

Hastalara tedavilerden ve terapistlerden bağımsız öz yararlanımlarının arttığı kalıcı bir çözüm oluşturmak, hastaların kendi durumlarıyla ilgili kendi efendileri olmalarına rehberlik etmek hedeflenmelidir.

• Uzun dönem fonksiyonel sağlık davranışları, düzenli egzersiz, kişiselleştirilmiş fiziksel aktiviteler, gerçek ve başarılabilir hareket alışkanlıkları geliştirilmelidir.
• Ağrısız ve korkusuz hareket ve davranışların günlük rutinlere entegrasyonu daha kalıcı değişiklikler oluşturur.
• Örneğin kendi yardımıyla gevşeme, ilişkiler gibi uzun dönem psikososyal davranışların gelişmesi.
• Fonksiyonel uyku paternleri, ve diurnal ritimler uzun dönem gerçeklikleridir.

Tedavi ve rehabilitasyon için öneriler

• Tolerans ve kapasiteyi yapılandırma ihtiyacına göre egzersiz. Özellikle inatçı ağrılarda bilişsel hedefli egzersiz terapi (Nijs ve ark. ve Booth ve ark)(12)(13)ağrı tecrübesinin hareketle oluşturduğu tehditi azaltmak için zamana-bağlı egzersiz yerine ağrıya-bağlı egzersiz tercihi.
• Hareketlerin aşamalı gösterimi (10), “ayıyı dürtme”(11). Fonksiyonel kapasitenin yeniden entegrasyonu inancından faydalan ve kademeli olarak hastayı yeniden harekete yönlendir.
• Manuel terapinin pozitif etkilerinden yararlanırken, uygun hasta iletişimiyle iatrojenik sonuçları azalt. Manuel terapi her zaman büyük bir resmin küçük bir parçası olmalı ve esasta tek başına tedavi olarak düşünülmemeli.
• Hastaların tercih ve beklentilerine yönelik uygulamaların kişiselleştirilmesi. Hastaların tercihleri ve beklentileri tedavi sonuçlarında önemli bir rol oynar(14)(15). Ayrıca, araştırmalara göre terapistlerin insan vücudundaki “disfonksiyonları” doğru olarak tespit edecekleri (16,17,18) veya problemle ilişkili olup olmadıklarından ve düzeltilebileceğinden dahi şüphe ediliyor (19). Buna ek olarak, farklı tedavilerin arasında yaygın olan nonspesifik etkilerin varlığı(20,21) manuel terapi girişimlerinin çoğunun , altta yatan açıklama ve mekanizmalara bakılmaksızın orta ve düşük etkili olduğu bilgisi ile birleşince(22), terapistleri spesifiklik zincirinden kurtararak, hastaya özgü müdahale etmelerini kolaylaştırır. Bu açıkça terapistlerin hastaya özgü yaklaşımlara yönelerek saf mekanistik düşünceden uzaklaşmalarını ve elverişli çözümlere ulaşmalarını gösterecektir.

Bu bilgilerden kimler yararlanabilir?

Kas iskelet sistemi sağlığına yönelik çalışanlar(fizyoterapistler, osteopatlar, kayropraktikerlar ve naprapatlar) ve benzer diyagnostik triyaj, fiziksel değerlendirme ve tedavi yöntemlerini kullananlar. Geçmeyen ağrılı hastalarda modern BPS düşünceyi tedavilerine entegre ederek, hastaları için iatrojenik sonuçlar doğurabilecek, geçerliliğini yitirmiş bilgilerin kullanımından kaçınan terapistler.

Hastalar

BPS model genel olarak akuttan kroniğe bütün kas iskelet sistemi ağrılarında kullanılır. Screening sürecinde çıkarılması gereken psikolojik ve fizyolojik durumlar haricinde biyopsikososyal fiziksel terapilerin fayda sağlamayacağı veya uygun olmayacağı kas iskelet sistemi ağrısı olduğunu söylemek çok zordur.

Kalıcı ağrı olan hastalarla böyle bir yaklaşımın gerekliliğinin daha fazla olduğu ve psikososyal faktörlerin resme büyük ölçüde hakim olduğu söylenebilir, ve SERA içeriğinin birçoğu kalıcı ağrı ve bunun yaratılmasının ardındaki klinik deneyimler ve bilimden gelmektedir.

Diğer yandan, eğitim ve otonomi, bu durumları anlama ve başa çıkmada önemli bir rol oynayabildiğinden, BPS tedavilerde yararlanılan geniş mercek, aynı zamanda tekrar eden ağrı/alevlenmede veya zamana bağlı izlenen yolda önemli olmalıdır. Akut veya subakut durumlar bile SERA içeriklerinin, tehdit edici olmayan bilgileri, semptom modifikasyonları veya diğer parçalarından faydalanabilir.

Ayrıca, iyatrojenik sonuçları çevreleyen, giderek artan kanıt göz önüne alındığında, bu bilgi, bakıcılara daha az tedavi bağımlılığı yaratmaya ya da daha az yararsız ya da güncel olmayan bilgiyi yaymaya da ilham vermelidir.

Tavsiye Edilen Bilgi Tabanı

• Ağrı nörobilim Eğitimi, PNE veya explain pain (8,9)
• Motivasyonel görüşmeler (MI) kitaplar ve online kurslar yoluyla (23)
• Dereceli maruziyet konsepti, örneğin Luis Gifford un "aches and pain" kitabından faydalanılabilir
• Geçmeyen ağrılı hastalarda egzersiz stratejilerini iyi bilmek için, Nijs (12) ve Booth (13) bilişsel hedefli egzersiz terapileri gibi
• Klinik biyopsikososyal fiziksel terapileri iyi bilmek (24)
• Örebro(4), Start Back (5) gibi formları kullanmayı ve yorumlamayı iyi bilmek
• İnsan vücuduyla ilgili gereksiz olan ve tehdit oluşturabilecek inançları tetikleyecek bilgilerin güncellenmesi, söylemlerimizin hastaların inançları ve davranışları üzerindeki gücü (saptırılmış bilgiler)
• Etkisiz tedavilerin neden yararlı görünebilecekleri hakkında bilgi, plasebo etkisi, rahatsızlığın gerilemesi, hastalığın doğal geçmişi, diğer sağlık davranışlarındaki tesadüfi değişiklikler, yanlı doğrulama ve daha fazlası gibi (25)
• Spesifik olmayan tedavi etkileri ve tedavi teknik ve modalitelerinden gerçekçi olarak neler bekleyebilecekleri hakkında bilgi (saptırılmış bilgiler)
• Arka planda kognitif davranışsal terapi veya kabul ve kararlılık terapisi bulunması gerekli olmamasına rağmen, bir çok hastanın yararlanmasına ve davranışlarını değiştirmesine yardımcı olabilirler.
• Kognitif fonksiyonel terapi kursları(3) şahsi önerim KFT öğrencileri SERA komponentlerini KFTnin klinikte tamamen uygulanabilir olması adına entegre etmelidirler. Güncel KFT kursları giriş olarak hizmet veriyor olabilir, fakat aynı zamanda sonunda BPS öğrenme eğrisini tamamlamaktadır. KFT SERA eğitim modelinin şiddetle tavsiye edilen "üstdüzey" kısmı olarak görülebilir.
• Yetersizce oluşturulmuş araştırma makalelerini belirleyebilmek(eleyebilmek) için araştırma bilgisi.

Kısıtlılıklar

BPS yaklaşım için bir büyük kısıtlılık, fizyoterapist/manuelterapist olarak sorumluluklarımızın ve yetkilerimizin nerede başlayıp biteceğidir. Farklı sağlık problemlerinde farklı özelliklerde çalışan sağlık profesyonelleri vardır ve bu noktada fizyoterapistler psikologlara dönüşmemelidirler. Bununla birlikte, ağrı mekanizmaları ve korkuyu azaltma stratejileri ile ilgili eğitim, ağrıyı azaltmak ve fonksiyonelliği arttırmak konusunda umut verici bilimsel sonuçlara işaret ediyor; sanırım bu meslekte elde edilmeye çalışılanın özüdür. Hastalara uyku alışkanlıkları, sosyal aktivitelere teşvik etmek, gevşeme ya da stres yönetimine teşvik etmek gibi bazı ek yardımlar verilebiliyorsa kas-iskelet sistemi terapistleri, psikoloji alanının çizgisini uygunsuz bir şekilde geçmeden önemli bir rol üstlenerek bu boşluğu doldurabilirler. Hatta bunu sadece bir hastaya değil, bir "İNSAN"a yardım ediyoruz olarak adlandırabiliriz.

SERA eğitiminin klinik uygulanmasıyla ilgili güncel kanıt şimdilik mevcut olmamasına rağmen bu konuda gelecek için bazı planlamalar yapılmaktadır. ANE veya motivasyonel görüşmeler gibi bir çok SERA komponentine dair araştırmalar fazlaca mevcuttur. KFT ve bilişsel hedefli egzersiz konusunda da umut vadederek gelişen çok sayıda çalışma yapılmaktadır.

BİYO nun biyopsikososyalle ilgisi

Günümüz tartışmaları düşünüldüğünde BİYO nun biyopsikososyal model ile ilgisinin açıklığa kavuşturulmasında SERA eğitim modelinde biyomekanik konular biyopsikososyal önerilerin içindeki BİYO kelimesi gibidir. Terapistlere hastaların sorunlarıyla en ilgili olan konuları bulmaları, iyileşme sürecinde nelerin önemli olduğunu göz önünde bulundurmaları, mümkün olduğunca tehdit olarak algılanan durumları azaltarak, problemli durumu normalleştirmeleri önerilebilir. Bu, biyolojik doku fonksiyonunun yeniden entegrasyonunu, ayrıca kanıtların (ve bazı durumlarda klinik deneyimlerin) tavsiyeyi desteklediği biyomekanik veya aktif değişimleri/müdahaleleri de içerir. Genel popülasyondaki biyomekanik "kusurların" yaygınlığı ve bunları düzeltme sürecini destekleyen kanıtların eksikliği, her bireye bakıldığında daima dikkate alınmalıdır.

Eğitim modeli Naprapat ve "apply science to physical and manual therapy" facebook grubunun kurucusu Tim Marcus Valentin Hustad ile Naprapat Peter Viklund tarafından oluşturulmuştur. 

Sonuç olarak; 

Kas iskelet sistemi problemlerinin giderek artan maliyetleri düşünüldüğünde, biyopsikososyal modelin fiziksel terapilerde uygulanmasında umut verici kanıtlar ile birlikte terapistlerin biyopsikososyal modeli günlük pratikte benimsemeleri ve tedavilere entegre etmeleri için büyük bir ihtiyaç vardır ve uzmanlar bu süreçlerin anlaşılabilir hale getirilmesinden daha fazla fayda sağlayabileceklerdir. SERA eğitim modeli günlük uygulamalarında BPS modelle çalışan fizyoterapist, manuelterapist ve öğrencilere yardımcı olmak için dizayn edilmiş BPS bilgi temeli ve pratiğe entegrasyon rehberi olarak önerilir. SERA kanıta dayalı bilgi, tedavi çerçevelerinin ve felsefelerin birleşimidir. Amacı güncel terapistler oluşturulmasına yardımcı olarak, geçmeyen ağrıya düzgün yaklaşımı ve iyatrojenik etkilerin azaltılmasını geliştirmektir.

1: Blickenstaff C. Therapist as contextual architect. J Man Manip Ther. 2011 Nov; 19(4): 238.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201654/ 

2: Jacobs D F, Silvernail J. Therapist as operator or interactor? Moving beyond the technique. J Man Manip Ther. 2011 May; 19(2): 120–121. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3172949/ 

3: Cognitive Functional Therapy publications 
http://www.pain-ed.com/healthcare-professionals/cognitive-functional-therapy-publications/ 

4: Linton SJ, Nicholas M, McDonald S. Development of a short form of the Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 15;36(22):1891-5. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21192286 

5: Toh I, Chong HC, Suet-Ching Liaw J, Pua YH. Evaluation of the STarT Back Screening Tool for Prediction of Low Back Pain Intensity in an Outpatient Physical Therapy Setting. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Apr;47(4):261-267 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28257616 

6: Arendt-Nielsen L, et al. Assessment and manifestation of central sensitisation across different chronic pain conditions. Eur J Pain. 2017. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29105941/ 

7: Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):385-95. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351903 

8: Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):332-55. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351541 

9: Moseley L, Butler D. Explain Pain Supercharged. Book 
http://www.noigroup.com/en/Product/EPSB 

10: Gifford L. Aches and Pains, book 
https://giffordsachesandpains.com/book-sales/ 

11: Lehman G. Homepage 
http://www.greglehman.ca/ 

12: Nijs J, Lluch Girbés E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Man Ther. 2015 Feb;20(1):216-20 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25090974 

13: Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017 Dec;15(4):413-421. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28371175 

14: Cormier S. Expectations predict chronic pain treatment outcomes. Pain. 2016. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26447703/ 

15: Saragiotto BT1, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 8;(1):CD012004. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26742533 

16: Mehta P, et al. Resident Accuracy of Musculoskeletal Palpation With Ultrasound Verification. J Ultrasound Med. 2017. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29280168/?i=46&from=musculoskeletal 

17: Rathbone, Grosman-Rimon L, Kumbhare DA. Interrater Agreement of Manual Palpation for Identification of Myofascial Trigger Points: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain. 2017 Aug;33(8):715-729. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098584 

18: Michael Haneline, Robert Cooperstein, Morgan Young, Kristopher Birkeland. An annotated bibliography of spinal motion palpation reliability studies. J Can Chiropr Assoc. 2009 Mar; 53(1): 40–58. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2652630/ 

19: Brinjikji W. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25430861 

20: Joel E Bialosky, Mark D Bishop, Steven Z George, Michael E Robinson. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb; 19(1): 11–19. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3172952/ 

21: Miciak M, Gross DP, Joyce A. A review of the psychotherapeutic common factors model and its application in physical therapy: the need to consider general effects in physical therapy practice. Scand J Caring Sci. 2012 Jun;26(2):394-403 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21913950 

22: Christine Clar, Alexander Tsertsvadze, Rachel Court, Gillian Lewando Hundt, Aileen Clarke and Paul Sutcliffe. Clinical effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculoskeletal conditions: systematic review and update of UK evidence report. Chiropractic & Manual Therapies 2014 

23: Motivational Interviewing learning module, free online 
http://learning.bmj.com/learning/module-intro/.html?moduleId=10051582 

24: Wijma AJ, van Wilgen C, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351769