Hastanın Hikayesi
Hasta 84 yaşında, erkek ve evli. Eşiyle birlikte 14 merdivenle çıkılan ve asansör bulunmayan bir apartman dairesinde yaşıyor. Yaklaşık 4 saatlik mesafede yaşayan bir kızı ve 1989 yılında vefat eden bir oğlu var. Beş torunu var. Emekli bir ustabaşı. Daha önce bağımsız olarak yürüyordu ancak sol ayağında iyileşmeyen bir yara olduğu için yürümek için koltuk değneklerine ihtiyaç duyacak noktaya gelmişti. Ayrıca, 2007 yılında sağ total kalça artroplastisi geçirmiş, dolayısıyla bu amputasyondan önce sol bacağı güçlü bacağıydı. Başlangıçta sadece ayak parmağı kesilmişti ancak iyileşme görülmeyince, alt bacağı da ampute edildi.
Hastanın ayrıca bir kalp rahatsızlığı (A-fib) ve Tip II diyabeti var. Diyabeti son 10 yıldır kötü kontrol ediliyordu ancak son birkaç aydır takip altında. Sağ topuğunda birkaç haftadır stabil durumda olan bir ülser bulunmakta. Destekleyici bir eşi var. Yarasının yavaş iyileşmesi rehabilitasyonunu gerçekten etkiliyor.
Hastanın ana hedefi walkerla yürümek ve eve dönmektir. Daha önce bir fizyoterapisti merdivenlerden yukarı kaymayı önermişti, hastaya göre sol bacağı (ampute edilmiş olan) iyi bacak olduğundan merdivenleri çıkmakta zorluk çekiyordu. Ev tekerlekli sandalyeye pek uygun değil ve aile tekerlekli sandalye almaya direniyor.
Ameliyattan hemen sonra yatak hareketliliği ile anjina geçirmiş.

Fiziksel Bulgular
•    Amputasyona yavaş iyileşen ve nekrotik bir yara neden olmuş. Diyabet ve periferik vasküler hastalığı amputasyonuna, sonrasında güdük yarasının ve ayrıca sağ (ampute edilmemiş) bacaktaki topuk ülserinin yavaş iyileşmesine neden olmuş. Tüm bu komorbiditeler nedeniyle sağ bacaktaki kaslar güçsüz. Sağ topuktaki ülser nedeniyle zıplayamıyor. 
•    Paralel barda sağ bacak üzerinde ayakta durma 40 saniye ile sınırlı. 
•    Sol dizde 5 derecelik fleksiyon kontraktürü. 
•    Sol alt ekstremite genel olarak 4/5 kas kuvvetine sahip ve çabuk yoruluyor. Sol bacakta kalça kasları kuvveti 3/5. 
•    Her seferinde doğru kurulumu hatırlamadığı için gözetim altında düşük pivot transferi yapabilir. Hasta yan tarafa dönerken nefes nefese kalıyor. Hasta tuvalette zaman geçiriyor ancak hem ampute bacağının hem de kalan uzvunun doğru pozisyonunu sürekli unutuyor. 
•    Sol omuzda önceki bir yaralanmadan kaynaklanan genel kuvvetsizlik. Fleksiyon: 90, Abdüksiyon: 60 
•    Kolayca yara alıyor ve sürekli kendini kesiyor; her zaman bandajlarla kaplı.

Klinik Hipotez
Başlıca sorunlar arasında yavaş iyileşme, genel kuvvetsizlik ve ayrıca eve girişin (merdivenlerden dolayı) ve evin kendisinin (tuvaletten dolayı) erişilebilir olmaması nedeniyle eve taburcu olmanın önündeki engeller yer almaktadır.

Tedavi
Multidisipliner ekibin birçok üyesi bu hastanın bakımına dahil olmuştur. Yara bakım hemşiresi, cerrah, pratisyen hekim ve protezcilerin yanı sıra günlük hemşirelik ve fizyoterapi de güdük yarasına ve topuk ülserine gerekli tedavileri yapıyordu. Ekip her gün iletişim halindeydi ve gerektiğinde uzmanlara danışılıyordu.
Hastaya protez takıldıktan sonra rehabilitasyon çok yavaştı çünkü güdük yarası sızmaya başlamadan önce paralel barlarda sadece 20 metre yürüyebiliyordu. Genel kuvvetsizlik için, serbest ağırlıklar ve makaralarla üst ekstremite kuvvetlendirme, otururken core çalışması, kalça kaslarını ve quadrisepsi kuvvetlendirecek yatak egzersizleri ve yüzüstü yatmayı içeren yoğun bir egzersiz programı oluşturuldu. Günlük kol ergonometresinin yanı sıra paralel barlarda ayakta durma ve proteziyle dikkatli bir gözetim altında yürüme egzersizleri yapıyordu.
Bağımsızlığını artırmak için, tuvalet sırasında mümkün olduğunca çok giysisini çıkarması ve kendi bakımını yapması teşvik edildi ve kendi çoraplarını giyebilmeye başladı. Eşinin denetimi altında yatak/tekerlekli sandalye transferleri yapmaya başladı. Multidisipliner ekiple yapılan çok sayıda aile toplantısının yanı sıra cerrah ve ekibin tüm üyeleri tarafından eve erişilebilirlik konusunu tartışmak üzere fikir alışverişinde bulunuldu.

Sonuç
Güdük yarasıyla ilgili olarak, sonuçta yarada bir enfeksiyon gelişmiş ve antibiyotik kullanmıştır. Yaraları iyileşirken bir süre nekahat bakımında kaldı. Sağ bacaktaki topuk ülseri iyileşmedi ve sonuç olarak yürüme eğitimine başlamak için bu bacağa ağırlık vermeye çalışma zamanı geldiğinde bu durum sınırlayıcı bir faktör haline geldi.
Hasta kuvvetlendirme programıyla güç kazandı, ancak yara iyileşmesinin yavaş olması nedeniyle ilerleme durdu. Zaman geçtikçe erişilemeyen ev sorunu daha da ön plana çıktı ve bu hastanın, bırakın bir kat merdiveni çıkabilmeyi, evde tamamen ayakta durabilme hedefine bile ulaşamayacağı anlaşıldı. Hasta ve eşi sonunda hastanın evine geri dönemeyeceğini anladılar. Bu durumu kabul ettikten sonra evlerini satıp en azından birlikte olabilecekleri bir destekli yaşam tesisine taşınabildiler. Ancak, hastanın amputasyondan sonra yürüme yeteneğini yeniden kazanamaması onları yine de büyük hayal kırıklığına uğrattı.

Tartışma
Diyabet hastalarında yaşlandıkça ortaya çıkan patolojik tablolar vahimdir; ilk etapta alt ekstremite amputasyonu geçirme riskleri 15 kat daha fazladır ve beş yıl içinde kontralateral tarafta amputasyon geçirme riskleri %50 nin üzerindedir. Genellikle bilişsel yetileri zayıflar, sağlam uzuvları çabuk yorulur, iyileşmeleri yavaş olur ve düşme riskleri yüksektir.
Bahsedilen hastada özellikle kalça kaslarında kuvvetsizlik ve diz altı amputasyonlar için tipik olan diz fleksiyon kontraktürü mevcuttu. Ancak, güçlü bir egzersiz rejimine ve tüm multidisipliner ekibin onunla birlikte çalışmasına rağmen, komorbiditeleri aşılamadı ve ambulatuvar bir kişi olarak evine dönme hedefine ulaşamadı. Bununla birlikte, evi daha erişilebilir olsaydı, daha erken eve dönmesi ve hastanede bu kadar uzun aylar geçirmek zorunda kalmaması mümkün olabilirdi. Kendisi ve ailesi, rehabilitasyonu boyunca birçok kez mevcut fiziksel durumuna, komorbiditelere ve gelecekteki muhtemel sonuçlara göre hareket etmeyi düşünmeleri yönünde teşvik edildi, ancak bunları pratik bir şekilde değerlendirmeye istekli değillerdi.

Hazırlayan: Fzt. Ece Yüksel
Carmona GA, Hoffmeyer P, Herrmann FR, Vaucher J, Tschopp O, Lacraz A, Vischer UM. 2005, Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab. 2005 Nov;31(5):449-54.
Izumi, Y., Satterfield, K., Lee, S. and Harkless, L., 2006, Risk of Reamputation in Diabetic Patients Stratified by Limb and Level of Amputation: 10-year observation, http://care.diabetesjournals.org/content/29/3/566.long, Diabetes Care, March vol. 29 no. 3 566-570
Gillis A and Macdonald B (2005) Deconditioning in the hospitalised elderly. Canadian Nurse. Vol 101 (6)pp. 16-20
Daha Fazla Oku: Ampute Rehabilitasyonu