"Çocuklarda Solunum Fizyoterapisi "

Pulmoner ve respiratuvar problemler tüm dünya çocukları için mortalite ve morbiditenin temel nedenleri arasındadır. Respiratuvar virüsler ve bakteriler akut ve bazen ölümcül respiratuvar enfeksiyonlara neden olabilirken, bu bakteriyel ve viral ajanlara karşı yapılan aşılar bazı temel akut respiratuvar enfeksiyonların insidansını azaltabilmektedir.(1)

Gelişmiş ülkelerde 18 yaşın altındaki çocukların %20ye yakını astım, wheezing, bronkiyal hiperaktivite, kistik fibroz ve bronkopulmoner displazi gibi kronik respiratuvar problemler yaşamaktadır. Ek olarak, respiratuvar hastalıkların, ciddi nörolojik bozukluğu olan çocuklarda, hastaneye yatışın ve ölümün en sık karşılaşılan nedeni olduğu bilinmektedir.(2)

Endikasyonlar:

Tedaviye cevap verebilecek potansiyeli olan respiratuvar bozukluklar, solunum fizyoterapisinin endikasyonları arasında yer alır. Bu bozukluklardan bazıları; (3,4)

• Dinlenme sırasında deneyimlenen dispne veya efor dispnesi
• Hipoksemi, hiperkapni
• Egzersiz toleransının azalması yada hastanın günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilecek kabiliyetinin azalması
• Uzun süren dispneye yada azalmış ancak stabil egzersiz töleransı seviyesine bağlı olarak gelişen beklenmedik bozuklukların ortaya çıkması veya semptomların kötüleşmesi
• Cerrahi müdahale ihtiyacı (akciğer rezeksiyonu yada transplantasyonu cerrahisi öncesi yada sonrası)
• Solunum yetmezliği yada mekanik ventilasyon ihtiyacı
• Ventilatöre bağlımlılık durumu
• Akut bakım müdahalelerine ihtiyacın artması

Kontraendikasyonlar:

Hastanın temel değerlendirmesinde rehabilitasyon programına uygun olup olmadığı belirlenmelidir. Bazı durumların varlığı rehabilitasyon sürecinin başarıyla tamamlanmasını doğrudan etkileyecektir(3)

• İskemik kalp rahatsızlığı
• Akut kor pulmonale
• Şiddetli pulmoner hipertansiyon
• Ciddi hepatik disfonksiyon
• Metastatik kanser
• Böbrek yetmezliği
• Aşırı bilişsel bozukluk
• Hafıza ve kompliyansı etkiyelen psikiyatrik problemler

Öte yandan zayıf görüş açısı, işitme ve konuşma bozuklukları veya ortopedik bozukluklar solunum fizyoterapisi uygulamalarında modifikasyon gerektirebilir. Ancak bu durumlar solunum fizyoterapisi programlarına katılım için engel teşkil etmemektedir.

Klinik Değerlendirme Yaklaşımları

Solunum problemi olarak çocukların dikkatli muayenesi fizyoterapistin tedavi planlaması için yararlı bilgiler sağlayabilir. Yeni doğanlar ve küçük çocuklar göğüs muayenesine aktif olarak katılamadıkları için, hastanın yaşı küçüldükçe fizyoterapistin gözlem sırasındaki dikkatinin artması önemli bir ayrıntıdır. Bu incelemedeki klinik değerlendirme yaklaşımları ‘’Pediatric Physical Therapy’’ kitabından derlenmiştir.(5)

Anamnez:

İlk iş olarak çocuğun tüm medikal geçmişi incelenmelidir.

‘’Hastalığın semptom ve belirtileri nelerdir?’’, ‘’Hasta daha önce bu hastalık için tedavi aldı mı?’’ ve ‘’Hasta fizyoterapiye neden yönlendirildi’’ soruları bu kısımda sorulmalıdır. Ayrıca:

• Yaşanılan çevre: ‘’Bu çevre çocuk için gerekli ortamı ve respiratuvar gereçleri karşılıyor mu?’’
• Genel sağlık durumu: ‘’Çocuk normal motor gelişim sergiliyor mu?’’
• Medikal/cerrahi geçmiş: ‘’Yakın zamanda hastane yatışı oldu mu?’’, ‘’Hastane yatışında hangi müdahaleler yapıldı?’’, ‘’Ailede genetik bir rahatsızlık var mı?’’
• Ana şikayet: ‘’Fizyoterapiye başvurmasına sebep olan ana endişe ne idi?’’, ‘’Daha önce var olan bir problem mi tekrarladı?’’, Çocuk havayolu temizleme gibi fizyoterapi yaklaşımlarını ev ortamında alabiliyor mu?’’, ‘’Ailenin tedaviden beklentileri neler?’’
• Fonksiyonel durum (aktivite düzeyi): ‘’Çocuk yaşına uygun fonksiyonlar gösteriyor mu?’’
• İlaçlar: ‘’Aldığı ilaçlar nelerdir?’’, ‘’Alınan ilaçlar fizyoterapiyi etkiler mi?’’ 
• Yapılan diğer klinik testlerin sonuçları: ‘’Pulmoner fonksiyon testleri ve arteriyel kan gazı değerleri nelerdir?’’

gibi sorularla belirlenen başlıklarının incelenmesi detaylı bir anamez alınmasını sağlamaktadır.

Sistemlerin İncelenmesi

Doğru teşhis, prognoz ve tedavi planı için tüm sistemlerin hızlıca gözden geçirilmesi gerekmektedir.

• Kardiyovasküler/pulmoner sistemler: Kan basıncı değerleri, nabız ve solunum hızı vb değerlendirmeler yapılmalıdır.
• Örtü sistemi (integüment):Derinin rengi ve bütünlüğü, yeni yada eski skar doku oluşumu, doku iyileşmesinin seyri incelenmelidir.
• Kas-iskelet sistemi: Boy kilo ölçüm sonuçları, fiziksel asimetrilerin varlığı, kaba kas kuvveti ve eklem hareket açıklığı değerleri kaydedilmelidir. 
• Nöromusküler sistem: Yaşa uygun , koordineli hareketlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir. 

Test ve Ölçümler

Ventilasyon ve Respirasyon / Gaz Değişimi

Pulmoner rahatsızlığı olan bir çocuğun değerlendirmesindeki en önemli kısım ventilasyon ve respirasyonun değerlendirildiği kısımdır. Ventilasyon ve gaz değişimi ile ilgili bir çok semptom ve belirtiler fizyoterapistin tedavi programını belirlemesinde kilit rol oynamaktadır.

Geleneksel göğüs muaynesi 

Dört klasik yaklaşımı içermektedir; inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon ve perküsyon.

• İnspeksiyon: Bu bölümde çocuğun genel görüntüsü (normal, obez yada kaşektik olup olmadığı, postüral problemler, çomak parmak varlığı, ağrılı eklemlerin varlığı, tremor varlığı incelenmelidir.) baş boyun incelemesi (burun kanatları solunuma katılması ve mukus membranın siyanozu akut respiratuvar stresin belirleyicisidir ayrıca kafa salınımı ve duyulabilen ekspiratuvar homurdanma incelenmelidir), göğüsün gözlemlenmesi (toraks deformitesinin varlığı ve simetrisi incelenmelidir) ve nefesin, konuşmanın, öksürüğün ve sekresyonun değerlendirilmesi yapılmalıdır.

1. Yeatts K, Davis KJ, Sotir M, et al. Who gets diagnosed with asthma? Frequent wheeze among adolescents with and without a diagnosis of asthma. Pediatrics. 2003;111(5, pt 1):1046–1054.
2. Mahon M, Kibirige MS. Patterns of admissions for children with special needs to the paediatric assessment unit. Arch Dis Child. 2004;89: 165–169
3. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs, 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 1998.
4. American College of Chest Physicians/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest 1997;112(5):1363-1396.
5. Tecklin JS. Pediatric Physical Therapy. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.