Diz ve kalça osteoartritli hastaların çoğu birinci basamak tedavide cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilmelidir. Randomize çalışmalardan elde edilen önemli kanıtlara dayanmak, fizyoterapistler tarafından verilen egzersiz tedavisi ve eğitim, osteoartrit için tedavi kılavuzlarında kilo kaybının yanında evrensel olarak önerilen birinci basamak tedavilerdir.

Egzersiz tedavisi, ciddi olumsuz etkileri olmadan, en az farmakolojik ağrı kesici ilaçlar kadar etkili ağrı gidericidir. Ayrıca, egzersiz tedavisinin etkisi, bazal ağrı şiddeti ve radyografik osteoartrit şiddeti ne olursa olsun benzerdir.Egzersiz tedavisi, hastanın tercihleri ve ihtiyaçlarına göre kişiselleştirilmelidir. Ancak yeterli klinik fayda sağlamak için başlangıçta en az -haftada 2 seans olacak şekilde- 12 denetimli seans gereklidir. Kendini yönetme konusu da dahil olmak üzere osteoartrit ve osteoartritin tedavi seçenekleriyle ilgili yapılandırılmış hasta eğitimi, bir egzersiz programına motivasyonu ve bağlılığı korumakla birlikte, uzun vadede tedavi etkilerini korumak için de önemlidir. Eğer bu hasta eğitimi ve egzersiz tedavisinin etkileri yetersiz olursa, fizyoterapistler diz ortezlerini ve manuel tedaviyi içeren ek müdahalelerde bulunabilir.

Egzersiz, hasta eğitimi ve Vücut Kütle Endeksi 25 in üzerinde olanlar için kilo kaybı, diz ve kalça osteoartriti için tedavi kılavuzlarında önerilen birinci basamak tedaviyi içerir. %5 lik zayıflamanın bile semptomlar üzerinde önemli bir etkisi olduğu belirtilmelidir. Bu nedenle zayıflama, fazla kilolu ve özellikle obez hastalar için tedavi planının önemli bir parçasıdır. 

Sadece eklem semptomları üzerindeki olumlu etkisinden dolayı değil, ayrıca 35 kronik durumu önlemeye ve 26 kronik durumu iyileştirmeye yardımcı olması sebebiyle egzersiz tedavisi, diz ve kalça osteoartritinde en önemli cerrahi olmayan tedavi şeklidir.  Diz ve kalça osteoartriti olan her üç hastadan ikisinde hipertansiyon, tip 2 diyabet ve depresyon da dahil olmak üzere bir veya daha fazla komorbidite vardır ve bu nedenle osteoartritli hastalarda sağlığı korumak için egzersiz ve fiziksel aktivite çok önemlidir.

Son 25 yılda, diz osteoartritli hastalarda egzersiz tedavisini değerlendiren 54 ten fazla randomize kontrollü çalışma ve kalça osteoartritli hastalarda egzersiz tedavisini değerlendiren 12 den fazla çalışma bildirilmiştir. Sonuç tartışmaya kapalı bir şekilde diz ve kalça osteoartritli hastalarda denetimli bir egzersiz tedavisi sonrası ağrı ve fiziksel fonksiyonun belirgin şekilde düzeldiği yönündedir.

Mevcut kanıtlara dayanarak, egzersiz tedavisinin diz osteoartritli hastalarda, kalça osteoartritli hastalara kıyasla hem ağrı hem de fonksiyon üzerinde daha büyük bir etkisi olduğu görülmektedir. Tedavi etkisi biraz daha az olmasına rağmen, eğer hasta örneğin ağır obezite veya dayanılmaz haldeki semptomlar nedeniyle karada egzersizler yapamaz ise, su bazlı egzersizler de alternatif olarak sunulabilir.

Genel olarak egzersiz tedavisi ve fizyoterapinin etkileri, diz osteoartritinin radyografik şiddeti veya hastaların tedavi öncesi yaşadığı ağrı derecesi ile ilişkili değildir. Osteoartritin modern teşhisi, radyografik kanıt içermeyen klinik bulgulara dayanır ve x-ray bulguları genellikle hastanın başlangıçtaki klinik tedavi sürecini değiştirmez.

Eklem protezi beklenen orta ila şiddetli diz veya kalça osteoartriti olan hastalarda, zamanın %95 inde, kabul edilebilir ağrıyı aşmadan haftada iki kez bir saatlik egzersizler uygulanmıştır. Bu nedenle klinisyen, hastaya osteoartrit şiddetinin egzersiz programından bekleyebileceği olası fayda üzerinde klinik açıdan bir etkisi olmadığını açıklamada önemli bir rol oynamaktadır.

Çarpıcı bir şekilde, egzersiz tedavisi ağrının giderilmesinde bugün sunulan geleneksel farmakolojik ağrı kesicilere göre daha etkili ve daha güvenli görünmektedir. Grup düzeyinde egzersiz tedavisi, diz osteoartriti olan hastalarda, NSAIDler ile aynı seviyede, asetaminofenden ise 2-3 kat daha büyük ağrı giderici etkiye sahiptir. Aynı zamanda, egzersiz tedavisi sadece kas ağrısı ve geçici ağrı atakları gibi sadece hafif yan etkilerle ilişkiliyken, farmakolojik ağrı kesiciler ise mide, karaciğer ve kardiyovasküler sistemleri de etkileyebilecek şekilde önemli yan etki riskleri taşımaktadır.

Haftada iki kez egzersiz yapmaya başlayan diz ve kalça osteoartritli hastaların ağrı atakları egzersiz seanslarının sayısı ile azalır ve çoğu hasta için 5-6 hafta sonunda sonlanır. Eklem protezi bekleyen ağır diz ve kalça osteoartritli hastalarda, ameliyat öncesi egzersiz seanslarının %95 I kabul edilebilr ağrı ile yapılabilir, yani ağrı yoğunluğunun 0-10 ölçeğinde 5 i geçmemesi ile. Kişiselleştirme ve egzersiz dozu klinik etkileri arttırmada önemlidir.

Maalesef mevcut çalışmalar klinik uygulamalara dahil edilebilecek kadar ayrıntılı olmayan bir dizi farklı egzersiz programı uygulamıştır. Diz osteoartriti için egzersiz programları aerobik, direnç ve performans egzersizi şeklinde üç gruba ayrılsa da etkiler bu üç alt grup için de benzerdir. Ancak bu durum, tüm hastalara aynı egzersiz programı önerilmesi gerektiği anlamına gelmemektedir.

Egzersiz programına dair ipuçları:

1. Hastaya hastanın ihtiyaçlarına, tercihlerine ve özelliklerine göre uyarlanmış, progresif aerobik, direnç veya performans egzersizi sunun.

2. Hasta özellikle programın ilk bölümünde karada egzersiz yapamıyorsa, su bazlı egzersizleri göz önünde bulundurun.

3. Ayarlama süresinden sonra, semptomlar izin veriyorsa, etkiyi artırmak için üç haftalık seansları düşünün.

4. Uyum ve uzun vadeli etkileri iyileştirmek için hasta eğitimi sunun.

5. Uyum ve uzun vadeli etkileri iyileştirmek için programdan sonra takip oturumları planlayın.

6. Müdahale sonuç vermiyorsa diz ortezleri ve manuel tedavi gibi ek tedavileri düşünün.

Diz ve kalça osteoartritli hastalar için nöromüsküler egzersiz örnekleri

Hasta eğitimi ile birlikte egzersiz tedavisi, diz osteoartriti olan hastalarda tek başına egzersiz tedavisi veya hasta eğitiminden daha etkili görünmektedir ve mevcut kanıtlara dayanarak kalça osteoartriti hastalarında ağrı ve fiziksel fonksiyonların iyileştirilmesinde egzersiz ve zayıflamadan oluşan kombine bir tedavi planı, hem egzersiz hem de zayıflamaya göre daha etkilidir.

Denetimli bir egzersiz programından hemen sonra ölçülen etki olumludur, ancak zamanla azalır, bu durum büyük olasılıkla egzersiz rejimine ve yaşam tarzı değişikliklerine bağlılığın düşüklüğünden kaynaklanmaktadır. Sadece hasta eğitimi, ağrı ve fonksiyon üzerinde sadece küçük bir etkiye sahip olabilir; bununla birlikte, programın tamamlanmasından sonra takip eden oturumlarla birleştirilmiş hasta eğitimi, öz yeterliliğin arttırılması, motivasyon ve egzersiz programına bağlı kalınması ve akabinde osteoartrit hastalarında faydanın sürdürülmesinin anahtarı olabilir.

Hasta eğitimi, risk faktörleri ve hastalık mekanizmaları, fiziksel aktivitenin önemi ve hareketsizlik sonuçları, etkili ve etkisiz tedaviler, başa çıkma stratejileri ve hastaların hastalıklarını başarılı bir şekilde yönetmelerine yardımcı olmak için kendi kendine yardım edebilmeleri hakkında bilgi içermelidir. Bu bilgi hastanın ağrıyı ve egzersize bağlı ağrı ataklarını nasıl yöneteceğini anlamada ve yaşam boyu egzersiz ile fiziksel aktivite için hastayı motive etmede yardımcı olacaktır.

Eklem mobilizasyonu ve manipülasyonu şeklinde manuel tedavi, diz osteoartritli hastalarda ağrı ve fonksiyon için orta derecede yarar sağlıyor gibi görünmektedir ve önceki çalışmalara dayanarak kalça osteoartrit tedavisinde düşünülebilir. Bununla birlikte, diz ve kalça osteoartriti üzerine yapılan çalışmaların kalitesi düşüktür ve egzersiz tedavisine ek olarak manuel tedavinin ilave etkisi de belirsizdir. Bu nedenle, bu tür tedaviyle ilgili kesin sonuçlar daha ileri klinik araştırmalara konu olmaya devam etmektedir. Masaj, nöromüsküler elektriksel stimülasyon, elektriksel sinir stimülasyonu (TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), ultrason ve lazer gibi pasif tedavi yaklaşımları, nitelikli destekleyici kanıtların bulunmaması nedeniyle tedavi planının bir parçası olarak önerilemez.

Klinik Çıkarım: Diz ve kalça osteoartitli hastalarda birincil tedavi olarak hasta eğitimi ve süpervize edilmiş egzersiz tedavisi önerilmektedir. 

Referans: Skou, S. T., & Roos, E. M. (2019). Physical therapy for patients with knee and hip osteoarthritis: supervised, active treatment is current best practice. Clin Exp Rheumatol, 37(120), S112-S117. 

Hazırlayan: Ece Yüksel