"Donuk Omuz/Adezif Kapsülit’te Mobilizasyon ve Egzersiz Uygulamaları: Olgu Sunumu
1.Donuk omuz nedir?
Donuk omuz/Adezif Kapsülit etyolojisi bilinmeyen aktif ve pasif eklem hareket kısıtlılığı ile belirgin bir muskuloskeletal problemdir. Genellikle 40-60 yaş arası kadınlarda görülmektedir. Vakaların yaklaşık %30’unun diyabet problemi olduğu belirtilmektedir. Primer ve sekonder olmak üzere iki tipi vardır .Travma ve cerrahi gibi öyküsü olmadığı halde omuzda ağrı ve hareket kısıtlılığı görülen hastalar primer, travma ya da cerrahi öyküsü olanlar sekonder olarak tanımlanmaktadır. Literatürde hareket kaybının genellikle korakohumeral ligament, rotator, anterior ve inferior kapsülün kontraktürü sonucu geliştiği ifade edilmektedir.
2.Olguya ait bilgiler
48 yaşında, kadın, akademisyen olan hasta aktif şekilde bilgisayar kullanıp, sunum ve projeler hazırlıyor. Hasta haftanın belirli günlerinde yoga, yürüyüş başta olmak üzere çeşitli aktivitelere katılıyor. Yaklaşık 1 yıl önce basit bir travma sonrası başlayan ve 2 ay kadar süren omuz ağrısı ile doktora başvurduğunu ve donuk omuz tanısı aldığını ifade ediyor. Tanı konduktan sonra 2 ay kadar doktorun önerisi ile egzersiz yaparak sorunu çözmeye çalıştığını ancak ağrı devam ettiği için bir fizyoterapi kliniğine başvurduğunu, klinikte Hot Pack, Ultrason ve Ev egzersizinden oluşan programla 10 seans takip edildiğini ifade ediyor. Gece ağrılarında artış ve eklem hareketindeki kısıtlılığın devam etmesi nedeniyle bu tedaviye ara vererek bize başvuruda bulundu.
3.Muayene/Değerlendirme:
Subjektif: Hastanın “temel şikâyeti” kendine bakım, giyinme ve araba kullanma gibi aktivitelerde kendisini engelleyen eklem hareket kısıtlılığı ve eklemde varolan açıların sonlarına doğru ve geceleri belirgin hale gelen ağrı.
Objektif Test ve Ölçümler: Hareket açıklığı değerlendirmeleri yapılmış aktif omuz elevasyonunun 97°, omuz internal rotasyonunun 15° ve eksternal rotasyonun 40° olduğu görülmüştür.
VAS ile Ağrı değerlendirmesi yapıldığında ağrının özellikle geceleri 7/10 olduğu ifade edilmiştir.
Korakoit ağrı testi pozitif olarak bulunmuştur.
4.Klinik İzlenim:
Hastanın palpasyonla muayenesinde omuz hareketleri sırasında omuz çevresi kaslarda aşırı aktivite izlenmiş, pasif hareket açıklığı ölçümünde hastanın gevşeme konusunda sorun yaşadığı gözlenmiştir.
Bazı yönlerde hareketin “ağrı” oluşmadan hastanın aktif kontraksiyonu ile limitlendiği tespit edilmiştir.
Hastanın daha önce aldığı tedavilerde yapılan “ ağrılı manevralar” nedeniyle aşırı hassas olduğu, gevşeme anlarında eklem açılarında ilerleme sağlanabildiği gözlemlenmiştir.
5.Fizyoterapi Seçenekleri:
Öncelikle donuk omuza ilişkin kapsamlı bilgi verilerek hastalığın prognozu ve fizyoterapi seansları ile beklediğimiz gelişmeler aktarılmıştır. Özellikle, fizyoterapi seansları sırasında yapılacak mobilizasyonlar ve egzersizlerin “ağrı açığa çıkarmadan” ilerleneceği ifade edilmiştir. Hastanın seanslar sırasında hissettiği “ağrıyı” 0-10 arasında nasıl ifade edeceği paylaşılmış seanslar boyunca gevşeme sağlanarak ilerlemenin önemi aktarılmıştır.
Klinik not: Hasta ile karşılıklı güvene dayalı bir işbirliği geliştirmek tedavinin ilk adımıdır. Bu işbirliğinin temeli hastanın karşılandığı anda atılır ve sonrasında inşa edilir.Hastayı varolan problemler hakkında anlaşılır şekilde bilgilendirmek ve sonrasında değerlendirme sonuçlarını paylaşmak bu işbirliğinin temellerini sağlamlaştırır.
Fizyoterapi seanslarında temel olarak şu yaklaşımlara yer verilmiştir:
Pasif ve Hareketle yapılan eklem mobilizasyonları
Progresif olarak ulaşılan eklem açılarında kassal aktivasyona yönelik PNF uygulamaları
Posterokaudal kompresyon ile omuz elevasyon egzersizleri
Moment kolunu kısaltarak yapılan omuz elevasyon egzersizleri
Torakal ekstansiyon, omuz abdüksiyonu ve internal rotasyona yönelik mobilite ve fleksibilite egzersizleri
Seansların uygulanma biçimi ve sonlandırılması
Her seans hastanın reaksiyonlarına bağlı olmak üzere yukarıda ifade edilen uygulamaların kombinasyonu ile ilerlemiştir. Her seans sonunda ev egzersizleri ile kazanılan açının gün içinde sıkça yapılacak egzersizler veya fonksiyonel kullanım ile korunmasının önemine vurgu yapılmıştır.Hasta ilk iki hafta 3 kez ve son hafta 2 kez olmak üzere toplam 8 seans takip edilmiştir. Hastanın ağrısında görülen azalma ve fonksiyonelliğin artışı sonucunda hasta ile fikirbirliğine varılarak tedavi sonlandırılmıştır.
Tedavi sonrası Objektif Test ve Ölçümler:
Aktif omuz elevasyonu 141°, omuz internal rotasyonu 70° ve eksternal rotasyon 50°’ye ulaşmıştır.
Gece ağrısının 1/10 olduğu ifade edilmiştir.
Hasta özellikle giyinme, araba kullanma gibi günlük yaşam aktivitelerinde yaşadığı güçlüklerin aşıldığını, hobi olarak yaptığı yoga egzersizlerini daha rahat gerçekleştirdiğini ifade etmiştir.
Olgu ya ilişkin görsel veriler:
Hastanın en önemli şikayeti omuz elevasyonundaki yetersizlik olarak ön plana çıkmıştır. Bu açı ile ilgili olarak 1.2.ve 3. hafta sonunda yapılan ölçüm sonuçları şu şekildedir:
 | ||
| 1. Hafta sonu ölçümü | 2. Hafta sonu ölçümü | 3. Hafta sonu ölçümü |
3 haftalık seans sonunda 141-97=44° aktif hareket açıklığı kazanımı sağlanmıştır. | ||
Hastanın ikinci sırada önemli bulduğu problem omuzdaki internal rotasyon yetersizliğidir.
Hastanın 2.ve 3. hafta sonunda yapılan ölçümlerde internal rotasyonda sağlanan gelişmenin fonksiyona yansıması aşağıda görülmektedir.
Resim A da sağ omuz ekleminde ancak ağrılı şekilde servikotorasik bölgenin fleksiyonu ile ulaşılan internal rotasyon açısı Resim B de ise ağrısız şekilde ulaşılan nötral internal rotasyon açıları görülmektedir.
Tedavi sırasında uygulanan eklem mobilizasyonları ve egzersizlerden örnekler
1.Pasif mobilizasyonlar
Glenohumeral eklemde, AnteroPosterior, PosteroAnterior ve Medial-Lateral yönde uygulanan pasif/aksesuar mobilizasyonlar
2.Hareketle mobilizasyonlar (Mulligan Konsepti)
Hareketle mobilizasyon uygulaması: Fizyoterapistin posterokaudal glide hareketi ile hastadan aktif omuz elevasyonu istenerek uygulanan mobilizasyon.
Omuz internal rotasyonunu geliştirmek üzere uygulanan hareketle mobilizasyonlar:
1.Humerus başının posteriora alınarak repozisyonlanması ile hastadan aktif internal rotasyon istenerek uygulanan mobilizasyon.
2.Glenohumeral eklemde inferior glide ile internal rotasyon.
3.Aktif mobilite teknikleri
Mobilizasyonlar ile sağlanan açı kazanımı sonrası özellikle omuz elevasyonu, internal ve eksternal rotasyonuna yönelik “hold-relax/contract-relax/tut gevşe” PNF teknikleri uygulanmış daha sonra fonksiyonel hareketler aktif şekilde pratik edilmiştir.
4.Önerilen ev egzersizleri
Aşağıda önerilen egzersizlerin “düşük tekrarlı olsa dahi” gün içinde bulunan her fırsatta sıklıkla yapılması önerilmiştir. Hedefe uygun az sayıda egzersiz verilerek hastanın katılımını ve egzersize devamlılığını sağlamak hedeflenmiştir.
1.Omuz ekleminin posterokaudal yönde repozsiyonu ile omuz elevasyonu sağlayan egzersizler (Hareketle Mobilizasyon). Hasta elleri ile duvara/zemine karşı aktif itme yaparken omuz ekleminde açıyı arttıracak yönde hareket eder. Örneğin elleri ile duvarı iterken geri geri yürüyerek açıyı arttırır.
2.Moment kolunu kısaltma yolu ile omuz kaslarına daha az yük bindiren elevasyon egzersizi. Bu egzersizde hasta dirseği bükülü olacak şekilde duvara yakın durur ellerini duvara temas ettirerek elevasyon yapar ulaşabildiği maksimum açıda açıyı koruyarak geri çekilir ve eksentrik kontrolü geliştirmek üzere kolunu yavaşça indirir. Ellerin duvarda rahatça kayması için erken dönemde havlu kullanılabilir.
3.İnternal ve eksternal rotasyon için önerilen fleksibilite egzersizi. Bu egzersizde hasta uzun bir havlu ile başlayıp mobilite arttıkça ellerini birbirine yaklaştırmaya çalışır. Havlunun aşağı ya da yukarı çekilmesi ile eksternal ve internal rotasyon kontralateral olacak şekilde eş zamanlı pratik edilmiş olur.
4.Glenohumeral eklem, skapulotorasik eklem ve servikotorasik bölgede ekstansiyon mobilitesini hedefleyen egzersiz. Rulonun ilerlemesi sırasında omuz kuşağını ilgilendiren kas gruplarının eksentrik olarak kontrol edilmesi gerekir.
Sonuç:
Özellikle daha önceki tedavilerinde ağrı/acı hissetmiş hastalara yaklaşımda hastaya güven hissi aşılamak tedavinin “ilk adımı” olarak çok önemlidir.
Hastaya ağrının oluşum mekanizmalarını anlatmak ve “ağrı ile dokuda hasar oluşuyor”fikrinin hatalı olduğunu ifade etmek hastanın gevşemesinde ve tedaviye katılımında ciddi şekilde yardımcı olmaktadır.
Donuk omuzda tedaviye son verilmesi için mutlak surette “normal” olduğu varsayılan örneğin omuz elevasyonu için 180° eklem açıklığına ulaşmak gerekmez. Hastalar belirli açılara ulaştıktan sonra sadece ev egzersizleri ile takip edilebilirler.
Özellikle mobilite ve fleksibilite kazanımı hedeflenen olgularda kazanılan açıların aktif kullanımı dokuların adaptasyon sağlaması açısından önemlidir.
Seans boyunca sağlanan açısal artış mutlaka aktif kas kontraksiyonu ile desteklenmelidir.
Özellikle ulaşılan son açılarda eksentrik kontraksiyon içeren egzersizler hastanın gevşemesinde yardımcı olmaktadır.
Egzersizlerde katılımın ve devamlılığın sağlanması açısından az sayıda, hedefe yönelik egzersiz vermek yararlıdır.
Hazırlayan: Dr. Fzt. Murat Dalkılınç
Daha Fazla Oku: Donuk Omuzun Tedavisi ve Donuk Omuzdan Korunma Yöntemleri
Yorumlar (0)
Bu yazıya henüz yorum yapılmamış.