"Düşüncede ve Pratikte “Hareket” "

Bel ve boyun ağrılarının yönetiminde manuel teknik uygulayıcılarının ‘hands on’ ve ‘hands off’ uygulamalarından hangisini tercih edeceği büyük ölçüde hala çözümlenememiş bir sorundur.Çoğunlukla bu fikir ayrılığı aktif egzersiz ( gevşeme,motor kontrol,fitness vs.) ve pasif teknikleri (doku formları veya eklem hareketliliği,doku seviyesindeki ağrıyı etki etme teknikleri vs.) seçmek arasındadır. Jull ve Moore’un yakın zamandaki editörlüğünde özetlendiği gibi, değerlendirme ve yönetim için çok yönlü (multimodal) bir yaklaşım benimsememiz hayati önem taşımaktadır.Asıl önemli soruysa bu çok yönlü yaklaşımlar nasıl ve hangi temele göre oluşturulur? Tanınmayan önyargılar, kabul edilmiş varsayımlar ve klinik uygulamadaki akıl yürütme hataları, Kanıta Dayalı Uygulama (EBP) tarafından teşvik edilen denetimleri gerektirmektedir.EBP asla kuralcı olmaya çalışmamaktadır.İnsan muhakemesinin hatalarını en aza indirgemek için uygulamaların klinik deneyimlerle muhakeme edilip desteklenmesi gerekliliğini savunur.

Beceri sahibi klinik akıl yürütme tecrübelerine göre çözümün “düşüncede hareket etme” yeteneği olduğunu öne sürmemiz gereklidir. ’Hareket’ biyopsikososyal modelde bulunan biyomedikal,psikososyal ve sosyal parametreler arası bir ‘hareket’ tir.

Nörobilim ve kronik ağrı araştırmalarıyla kombine edilen biyopsikososyal model gitgide fizyoterapi eğitimlerine,değerlendirme çalışmalarına ve ağrı yönetimine etki etmektedir.Fiziksel fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi ve yönetiminde kas iskeletle uğraşan çoğu terapist hala tecrübelerini ve yeteneklerini psikososyal modele tercih etmektedir. Terapistler hasta sunumlarında psikososyal faktörlere gittikçe daha fazla katılmakta iken, biyopsikososyal yaklaşımlar, hem değerlendirmede hem de tedavide aşırı derecede sert farklılaşmaya yol açmaktadır.Psikososyal teorinin üniversitelerdeki müfredata entegre edilmesi ve klinikte yeterli denetimli uygulamayla bu teorinin güçlendirilmesi zaman alacaktır.Bununla birlikte edilinilen bilgi ve beceriler yetenekli klinik muhakemeyle desteklenmedikçe yetersiz kalır.

Tanısal akıl yürütme katı bir düşünce modeline sahip ve hataya karşı savunmasız bir düşünce modelidir.Biyopsikososyal yaklaşım tamamlayıcı psikososyal odaklı akıl yürütme veya “Öyküsel Akıl Yürütme” olarak tanımladığımız şeydir.Her iki yaklaşım da farklı bakış açılarıyla bakmakta ve birbirini bilgi yönünden tamamladığı sürece gelişim sağlanacağı düşünülmektedir.

Biyomedikalden biyopsikososyale geçişte pratikte ve teorikte esnek ve açık fikir olmak gerekmekte.Bir hastalığın sadece fiziksel boyutunu düşünmekle beraber psikososyal üzerine aşırı odaklanmak da aynı derecede yaklaşımlarda eksiklik yaratır.Yani etkili olabilmek için yaklaşımlar aynı potada eritilmelidir.

Ağrı biliminin klinikte uygulanması zorludur. Örneğin, hastanın ağrısını destekleyen farklı ağrı mekanizmalarını klinik olarak belirlemek ve herhangi bir müdahalenin bu ağrı mekanizmaları üzerindeki etkisini anlamak zordur. Nosiseptif, periferal nöropatik ve merkezi duyarlılaşma ağrı mekanizmaları için klinik paternler, sağlam biyolojik alt tabakalar ile birlikte ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte, bunlar henüz doğrulanmamıştır ve hedefe yönelik tedavi edici müdahalelerin bulunmadığı ağrı mekanizmasına ilişkin kanıtlar eksiktir. İlginç olarak, psikososyal faktörler ve kronik ağrı arasındaki araştırmalarda ortaya konan güçlü deneklere rağmen, araştırma bir hastanın kronik ağrı durumuna psikososyal durumunun nasıl etki ettiğini açıklamamaktadır.Yine de Hallegraeff ve arkadaşlarının 2012’deki araştırmasında bahsettiği “Akut veya subakut spesifik olmayan bel ağrısı ve negatif iyileşme beklentisi olan erişkinlerin kronik bel ağrısına ilerlemesi nedeniyle işten uzak kalacağı ihtimalleri olanlar, daha olumlu beklentileri olanlardan iki kat daha fazladır.” bulgusu bu perspektifin önemini vugulamaktadır.

Dahası, hem fiziksel hem de psikososyal stresörlerin katkılarıyla hem duyusal girdi hem de bilişsel olarak modüle edilen bir hastanın tüm ağrı deneyimini temsil eden kronik ağrı ve onunla bağlantılı “nöro imza” kavramını kavramsallaştırmak önemlidir (Melzack, 2001). Bu ağrı (ve engellilik) deneyimi, hastanın bu deneyimleri algılarını da içeren ağrılarıyla birlikte yaşadığı deneyimlerin toplamını temsil etmektedir.Yani hastaların bilişlerini (ve ilişkili duyguları ve davranışları) yeniden yapılandırmaya yönelik terapötik stratejiler, yanlış yorumlamalara meydan okuyarak ve kişinin “Olağanüstü Arkaplan” ından bilinçlerine doğru çelişkili gerçeklikler getirerek farkındalık, eleştiri ve yeni anlayışı teşvik etmenin bir yolu olarak görülebilir,özetle bilinçaltını regüle ederek ağrının bilişsel olarak çözülmesine fayda sağlayabilir.

Dikkat edilmesi gereken şey mobilitede fiziksel engelin hastanın ağrısına katkıda bulunacağı, negatif psikososyal faktörlerin hastalar üzerinde farklı etkileri olabileceğidir. Psikososyal katılımın terapistin becerilerinin ötesinde olduğu durumlarda yardım talebinin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Biyopsikososyal yaklaşımın, değerlendirme ve ağrı yönetimine çok yönlü yaklaşımları destekleyecek en iyi model olmaya devam ettiğine ve bu modelin hem tanı hem de hasta perspektifini içeren eşit derecede kapsamlı ve bütüncül bir klinik akıl yürütme modeli ile uygulanması gerektiğine inanılmaktadır.Değerlendirme ve ağrı yönetiminde hem ‘çevresel’ hem de ‘merkezi’ bulgulara odaklanıldığında çıkacak klinik sonuçların kanıt değeri olarak kabul edilmeye başlanması, neden-sonuç ilişkisinde biyomedikal ve psikososyal yaklaşımların beraber birbirini tamamlayarak sağlık uygulamalarına entegre edilmesi hastaların semptomlarının ve engelliliklerinin giderilmesinde etkili olacağını öngörülmektedir.

Movement in our thinking and our practice. Editorial. Manual Therapy 18 (2013) 93–95