Giriş

Omuz ağrısı, kas-iskelet yaralanmalarının en yaygın semptomlarından biridir ve genel nüfusun dörtte biri ve yetişkinlerin üçte ikisi yaşamlarının bir döneminde bundan etkilenmekte ve prevelansı %15-30 olarak tahmin edilmektedir. Omuz ağrısının en yaygın nedeni rotator manşet (RC) tendinopatisidir. Bu yapı omzu çevreler ve supraspinatus, infraspinatus, subskapularis, teres minor ve brakial bicepsin uzun kısmından oluşur. 

Genel olarak, tendinopatiler yaygın "aşırı kullanım" yaralanmalarıdır ve yük ilişkili ağrı ve fonksiyon kaybı ile karakterizedir. Semptomları; bireysel farklılıklar gösterse de, dinlenirken minimal ağrı, hareket aralığının (ROM) kısıtlılığı ve direnç antrenmanında artan ağrı şeklindedir. RC tendinopatisinin etiyopatolojik mekanizmasının, tendon yapısındaki akut ve kronik değişikliklerin (kollajen, proteoglikanlar, vaskülarizasyon ve hücrelerin artışı ve değişiklikleri) yanı sıra çevreleyen bursada (enflamatuar proteinlerin artışı: ağrı mediatörleri ve bursa matris modifikatörleri) meydana geldiği düşünülmektedir. Ancak RC tendinopatisi, çok faktörlü bir problemdir.

Rotator cuff tendinopatisi, diğer tendonlardaki lezyonların patolojik değişikliklerinden etkilenmektedir. Bu durumlarda, fiziksel egzersize dayalı yaklaşımların fonksiyonel iyileşmede faydalı olduğu gösterilmiştir. Literatürde rotator manşet veya skapular kasları hedefleyen farklı türlerde egzersizler kullanılmıştır: konsantrik, eksantrik, proprioseptif, yüksek yük vb. Ancak birçok yazar çelişkili sonuçlar gösterdiğinden, hangi egzersiz programının en uygun olduğu konusunda bir uzlaşma bulunmamaktadır. 

Metodoloji

• Katılımcılar: Diğer omuz problemlerinden herhangi birinin tanısının (RC yırtığı, donuk omuz, omuz instabilitesi) olmadığı durumlarda RC tendinopatisine uygun belirtiler ve bulguları olan yetişkinler (≥18 yaş)
• Müdahale/karşılaştırma: Yerçekimi direncini içeren aktif fiziksel egzersiz programlarını içeren ve karşılaştıran çalışmalar (Aktif ve serbest bir şekilde ya da ekstra yük uygulanmış şekilde)
• Ölçümler: Omuz kuvveti ve hareket açıklığı ölçümlerini içeren çalışmalar, ayrıca hastaların ağrı ve fonksiyonunu "Hasta Bildirilen Sonuç Ölçütleri" (PROMs) aracılığıyla işlevsel değerlendirme skalalarını içeren çalışmalar
• Çalışma tasarımı: PEDro ölçeğinde minimum 6 puanı olan Randomize Klinik Çalışmalar (RCT)
• Dil: İngilizce

885 çalışma içerisinden yukarıdaki dahil edilme kriterlerini karşılayan, iyi metodolojik kalitede ve “düşük bias riski” gösteren 8 çalışma, bu sistematik derlemeye dahil edilmiştir. 

Toplam 409 yetişkin katılımcı (198 kadın, 211 erkek) üzerinde çalışma yapılmıştır ve çalışmaların çoğunda 3 aylık semptom süresi belirlenmiştir. Çalışmalar kas kasılmasına göre de gruplandırılmıştır: konsantrik (1 çalışma), eksantrik (4 çalışma) ve her ikisi (4 çalışma). Aynı zamanda çalışmalarda, yerçekimi direncini içeren, aktif ve serbest veya ekstra bir yük uygulanan (dambıl, elastik bantlar, makaralar, vb.) farklı kas geliştirme egzersiz programları karşılaştırılmıştır: 

• Konsantrik ve eksantrik egzersizler; 
• Açık kinetik zincir - kapalı kinetik zincir - mobilite egzersizleri; 
• Glenohumeral kasların ortak aktivasyonunu içeren egzersizler; 
• Ağrılı ve ağrısız egzersizler; 
• Eksantrik egzersizlere karşı geleneksel terapötik egzersizler; 
• Yüksek eksantrik yük ile yapılan egzersizler; 
• Klinikte gözetim altında yapılan egzersizler ve evde yapılan egzersizler. 

Sonuçlar

Konsantrik vs. eksantrik eğitim
34 katılımcı içeren bir RCT [1] temel alındığında, omuz ağrısı, fonksiyon, ROM ve kuvvetin geliştirilmesi için konsantrik veya eksantrik kasılma içeren egzersiz programları kullanıldığında anlamlı farklılık bulunmamıştır.

Açık kinetik zincir vs. kapalı kinetik zincir vs. mobilite egzersizleri
120 katılımcı içeren bir RCT [2] temel alındığında, omuz ağrısını ve fonksiyonunu geliştirmek için gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmamıştır ve temel değişken "Omuz Ağrısı ve Engellilik İndeksi" (SPADI) üzerinde klinik olarak anlamlı farklar bulunmamıştır.

Glenohumeral kasların ko-aktivasyonu ile egzersiz vs. ko-aktivasyonsuz egzersiz
42 katılımcı içeren bir RCT [3] temel alındığında, omuz ağrısı, fonksiyon ve akromio-humeral mesafe (AHD) için gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmamıştır.

Ağrı ile egzersiz vs. ağrısız egzersiz
22 katılımcı içeren bir RCT [4] temel alındığında, her iki egzersiz metodolojisinin de omuz ağrısı, fonksiyon ve ROM üzerinde anlamlı bir etkisi olduğu fakat aralarında fark olmadığı görülmüştür.

Eksantrik eğitim vs. geleneksel terapötik egzersizler
İki farklı RCT ye [5, 6] dayalı olarak farklı sonuçlar elde edilmiştir. İlk çalışma, her iki egzersiz metodolojisinin de omuz ağrısını ve fonksiyonunu anlamlı bir şekilde iyileştirdiğini ancak aralarında fark olmadığını bulunurken, ikinci çalışmada ise eksantrik egzersiz programını kullanarak ağrı ve fonksiyon için istatistiksel ve klinik olarak anlamlı farklılıklar bulunmuştur.

Yüksek eksantrik yükle egzersizler vs. yüksüz egzersizler
61 katılımcı içeren bir RCT [7] temel alındığında, her iki egzersiz türünün de ağrı, fonksiyon ve kuvveti anlamlı bir şekilde iyileştirdiği ancak aralarında fark bulunmadığı belirtilmiştir.

Denetimli egzersizler vs. evde yapılan egzersizler
46 katılımcı içeren bir RCT [8] temel alındığında, ağrı ve fonksiyonun iyileştirilmesi için her iki metodoloji arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmamıştır ve hiçbir katılımcı tedavi sonrası tam iyileşme bildirmemiştir.

Özetlemek gerekirse, müdahalelerin etkililiği ile ilgili olarak yalnızca bir çalışma [6] gruplar arasında istatistiksel ve klinik anlamlılık göstermiştir. O çalışmada da; geleneksel terapötik egzersizler yerine eksantrik eğitimin kullanılmasının daha faydalı olduğu vurgulanmıştır. 

Klinik Çıkarım 

Tüm egzersiz programları RC tendinopatisinde etkili olmakta, ağrı ve omuz fonksiyonlarını iyileştirmektedir. Ancak müdahaleler birbirleri ile karşılaştırıldığında somut sonuçlar elde edilememiştir. Bu bilgilere dayanarak, RC tendinopatisi tedavisinde tercih edilecek fiziksel egzersiz yöntemine odaklanmak yerine, uygulanacak uygun yük miktarına dikkat edilmesi önerilmektedir.

Referans: Dominguez-Romero, J. G., Jiménez-Rejano, J. J., Ridao-Fernández, C., & Chamorro-Moriana, G. (2021). Exercise-based muscle development programmes and their effectiveness in the functional recovery of rotator cuff tendinopathy: a systematic review. Diagnostics, 11(3), 529.

1. Blume, C., Wang‐Price, S., Trudelle‐Jackson, E., & Ortiz, A. (2015). Comparison of eccentric and concentric exercise interventions in adults with subacromial impingement syndrome. International journal of sports physical therapy, 10(4), 441.
2. Heron, S.R.; Woby, S.R.; Thompson, D.P. Comparison of Three Types of Exercise in the Treatment of Rotator Cuff Tendinopathy/Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Physiotherapy 2017, 103, 167–173.
3. Boudreau, N.; Gaudreault, N.; Roy, J.-S.S.; Bédard, S.; Balg, F.F.F.; Bedard, S.; Balg, F.F.F. The Addition of Glenohumeral Adductor Coactivation to a Rotator Cuff Exercise Program for Rotator Cuff Tendinopathy: A Single-Blind Randomized Controlled Trial. J. Orthop. Sport. Phys. Ther. 2019, 49, 126.
4. Vallés-Carrascosa, E.; Gallego-Izquierdo, T.; Jiménez-Rejano, J.J.; Plaza-Manzano, G.; Pecos-Martín, D.; Hita-Contreras, F.; Achalandabaso-Ochoa, A. Pain, Motion and Function Comparison of Two Exercise Protocols for the Rotator Cuff and Scapular Stabilizers in Patients with Subacromial Syndrome [with Consumer Summary]. J. Hand Ther. 2018, 31, 227–237.
5. Dejaco, B.; Habets, B.; van Loon, C.; van Grinsven, S.; van Cingel, R. Eccentric versus Conventional Exercise Therapy in Patients with Rotator Cuff Tendinopathy: A Randomized, Single Blinded, Clinical Trial. Knee Surg. Sport. Traumatol. Arthrosc. 2017, 25, 2051–2059.
6. Chaconas, E.J.; Kolber, M.J.; Hanney, W.J.; Daugherty, M.L.; Wilson, S.H.; Sheets, C. Shoulder external rotator eccentric training versus general shoulder exercise for subacromial pain syndrome: A randomized controlled trial. Int. J. Sports Phys. Ther. 2017, 12, 1121–1133.
7. Maenhout, A.G.; Mahieu, N.N.; De Muynck, M.; De Wilde, L.F.; Cools, A.M. Does Adding Heavy Load Eccentric Training to Rehabilitation of Patients with Unilateral Subacromial Impingement Result in Better Outcome? A Randomized, Clinical Trial. Knee Surg. Sport. Traumatol. Arthrosc. 2013, 21, 1158–1167.
8. Granviken, F.; Vasseljen, O. Home Exercises and Supervised Exercises Are Similarly Effective for People with Subacromial Impingement: A Randomised Trial. J. Physiother. 2015, 61, 135–141.

Hazırlayan: Fzt. Begüm Simen

Daha Fazla Oku: Rotator Manşet İlişkili Omuz Ağrısının Tedavisi