Bel ağrısı (boyun, torasik ve lomber ağrı dahil) fizyoterapi pratiğinde sık karşılaşılan bir durumdur. Boyun ve bel ağrısı, 2015 yılında çoğu ülkede küresel engelliliğin önde gelen nedeni olarak tanımlanmıştır. Bel ağrısının yaşam boyu prevalansı yüzde 84 olarak bildirilirken, kronik bel ağrısı prevalansı yüzde 23 civarındadır. Ayrıca, nüfusun yüzde 11 ila 12 sinin bel ağrısı nedeniyle engelli olduğu düşünülmektedir.
Sırt ağrısı ile başvuran hastaların çoğunluğu spesifik olmayan mekanik sırt ağrısı (yani omurga, intervertebral diskler ve çevresindeki yumuşak doku tarafından oluşturulan ağrı-kas gerilmesi, disk herniasyonu, lomber spondiloz, spondilolistezis, vertebral kompresyon kırıkları vb. dahil) olarak sınıflandırılır. Bununla birlikte, inflamatuar kökenli bel ağrısı olanlar da dahil olmak üzere bu kategorinin dışında kalan hastaları tanımlayabilmek önemlidir. 

Kırmızı Bayraklar
Sırt ağrısı olan hastaları değerlendirirken, öncelikle herhangi bir kırmızı bayrak olup olmadığını göz önünde bulundurmak gerekir. Birinci basamaktaki tüm kas-iskelet sistemi başvurularının yalnızca yaklaşık yüzde biri ciddi patolojiye (spinal enfeksiyon, kauda ekina sendromu, spinal kırık ve malignite gibi) bağlı olacaktır. Bununla birlikte, Finucane nin belirttiği gibi, bireyler sırt ağrısı ile başvurduğunda (özellikle hasta beklenen şekilde yanıt vermiyorsa veya kötüleşmeye başlıyorsa) bu durumlar ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir.
Kırmızı bayraklar şu şekilde tanımlanır: "Ciddi spinal patoloji şüphesi uyandıran belirti ve semptomlar." Bir hastanın öznel ve nesnel değerlendirmesi sırasında tespit edilirler.
Yaygın kırmızı bayraklar şunları içerir:
•    50 yaş üstü olmak
•    İlerleyici semptomlar
•    Torasik ağrı
•    Geçmiş kanser öyküsü
•    Kilo kaybı
•    Uyuşturucu bağımlılığı
•    Gece ağrısı
•    Sistemik olarak iyi değil (ateş)
•    Gece terlemeleri
Dikkate alınması gereken diğer önemli noktalar şunlardır:
•    Travmanın varlığı veya yokluğu: Kırık veya osteoporotik kırık riski olabilir mi?
•    Ağrı iç organlardan kaynaklanıyor olabilir mi? Örneğin abdominal aort anevrizması ve böbreğin her ikisi de bel ağrısına neden olabilir.

Subjektif Değerlendirme
Mekanik, inflamatuar ve diğer sırt ağrısı türlerini doğru bir şekilde ayırt edebilmenizi sağlamak için kapsamlı bir subjektif öykü almak çok önemlidir. Subjektif bir değerlendirmeye dahil edilmesi gereken belirli alanları şu şekilde toparlayabiliriz:

1.    Ağrının Zaman Çizelgesi
Bir hastanın ağrısının zaman çizelgesini anlamak, klinisyenin ağrının inflamatuar mı yoksa mekanik mi olduğunu ölçmesine yardımcı olacaktır. Dahil edilmesi gereken spesifik sorular şunlardır:
•    Yakın zamanda bir travma oldu mu yoksa ağrı sinsi bir başlangıç mı?
•    Hastanın ağrısı ne kadar süredir var?
•    Ağrısı hangi yaşta başladı?
•    Ağrı tekrarlıyor mu?
İnflamatuar ağrı daha çok sinsi başlangıçlı ve daha uzun süreli (örneğin üç aydan fazla) olurken, mekanik ağrı daha akut olma eğilimindedir ve genellikle bir yaralanmayla ilişkilendirilebilir.
Spondiloartropati daha genç yetişkinlerde (yani 45 yaş altı) görülürken, diğer dejeneratif durumlar (dejeneratif disk hastalıkları, faset eklem değişiklikleri veya omurganın osteoartriti gibi) yaşla birlikte kötüleşme eğiliminde olduğundan, semptom başlangıcındaki yaş da çok önemli bir husustur.
2.    Ağırlaştırıcı veya Hafifletici Faktörler
Bir hastanın sırt ağrısını şiddetlendiren veya hafifleten faktörleri anlamak, mekanik ve inflamatuar ağrı arasında ayrım yapmanıza da yardımcı olabilir. Sorulması gereken önemli subjektif sorular şunlardır:
•    Ağrı dinlenirken mi yoksa geceleri mi ortaya çıkıyor?
•    Ağrı hareketle hafifliyor mu?
Mekanik ağrı hareketle kötüleşme ve dinlenmeyle hafifleme eğiliminde olduğundan, bu sorulara olumlu yanıt verilmesi iltihabi bir durumun göstergesidir.
3.    24 Saatlik Ağrı Modeli
İnflamatuar ağrı genellikle 24 saatlik bir süre boyunca belirli özelliklere sahip olacaktır. Sorulacak sorular şunları içerir:
•    Gece ağrınız var mı?
•    Gecenin ikinci yarısında uyanıyor musunuz?
•    Sabah ilk kalktığınızda ve hareket etmeye başladığınızda ağrınız düzeliyor mu?
•    Ağrınızla ilişkili olarak 30 dakikadan fazla süren herhangi bir tutukluk var mı?
Mekanik sırt ağrısı tutukluğa neden olabilir, ancak bu birkaç dakika sonra düzelme eğilimindedir. Bu sorulara verilen olumlu yanıtlar iltihabi bir duruma işaret etmektedir.
4.    Aile Geçmişi
Spondiloartropatide güçlü bir genetik bileşen tanımlanmıştır. Bu nedenle, subjektif görüşmede bir hastanın ailesinde spondiloartropati öyküsü olup olmadığını öğrenmek önemlidir.
 

5.    Diğer Konular
Spondiloartropatilerin başka eklem dışı belirtileri de olduğundan, hastanın bağırsak, göz veya cilt sorunları da dahil olmak üzere başka tıbbi sorunları olup olmadığını öğrenmek gerekir.
Benzer şekilde, spondiloartropatiler diğer periferik eklemleri, tendonları ve bağları etkileyebilir, bu nedenle diğer kas-iskelet sistemi sorunları hakkında bilgi edinmek inflamatuar durumların tespit edilmesine yardımcı olabilir. Örneğin, hastada herhangi bir entezit (örn. topukta veya aşil tendinopatisi veya lateral epikondilalji) olup olmadığını sormak faydalıdır. Bu sorulara verilen olumlu bir yanıt sistemik inflamasyon olduğunu gösterebilir.
6.    Biyopsikososyal Model
Ağrı karmaşık bir süreçtir ve motivasyonel, duygusal ve bilişsel durumlar da dahil olmak üzere birçok faktörden etkilenebilir. Sadece hastalık durumunu göz önünde bulundurmak yerine, artık sağlık ve hastalığın biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörler arasındaki etkileşimden kaynaklandığı konusunda genel bir fikir birliği vardır; yani biyopsikososyal model.
Esasen, biyopsikososyal model hastalığa değil, hastalıkla ilişkili sorunları devam ettirebilecek inançları veya tutumları besleyen davranışlara odaklanır. Örneğin, bir kişi ağrı, mide bulantısı veya kalp çarpıntısı gibi hisleri diğerinden farklı yaşayabilir. Algıdaki bu farklılık, hastanın psikolojik ve sosyal bağlamının arka planında değerlendirilmelidir.
Bununla birlikte, mekanik ve inflamatuar bel ağrısını ayırt etmek açısından, hastanızın sosyal, psikolojik ve biyolojik bağlamını anlamanız yararlı olacaktır. Bu, ağrısının doğası hakkında daha iyi bir anlayış geliştirmenizi sağlayacaktır.
 

Objektif Değerlendirme
Önemli olan, teşhis sürecinin başlarında inflamatuar ve mekanik bel ağrısını birbirinden ayırmaktır çünkü iki tür bel ağrısının yönetimi ve tedavisi çok farklıdır. Mekanik ve inflamatuar bel ağrısı arasında ayrım yaparken, özellikle aşağıdakileri değerlendirmek yararlıdır:
•    Yürüyüş: Antaljik mi yoksa simetrik mi?
•    Postür: Hastada baş önde postür, lomber lordoz kaybı veya torasik kifozda artış gibi postür değişikliği var mı?
•    Göğüs Ekspansiyonu: Hastanın göğüs ekspansiyonunda herhangi bir kısıtlama var mı?
•    Hareket Açıklığı: Hareket açıklığında azalma veya sertlik var mı?
•    Palpasyon: Omurga ve sakroiliak eklemler boyunca palpasyonda herhangi bir hassasiyet var mı?
•    Entezit Noktaları: Bu noktalarda ağrı var mı?
Spondiloartropatisi, özellikle de aksiyel spondiloartriti olan hastalar sıklıkla ağrı, sertlik ve sırtta hareket kaybının yanı sıra anormal duruş, entezit, göğüs duvarı genişlemesinin azalması ve omurga hareketliliğinin azalması nedeniyle kısıtlayıcı bir akciğer paterni ile klinisyenlere başvurabilirler.
Her değerlendirmede olduğu gibi, objektif bulgular her zaman kesin olmayabilir. Bir hasta makul bir hareket aralığına sahip olabilir veya normal bir duruşa sahip görünebilir. Bununla birlikte, objektif değerlendirme subjektif değerlendirme ile birlikte ele alındığında, hastanın ağrısının doğası hakkında daha net bir resim elde etmek mümkün olacaktır.

Klinik Çıkarım
Sırt ağrısı klinik uygulamada sık karşılaşılan bir durumdur. Hastaların çoğunluğu spesifik olmayan mekanik sırt ağrısına sahip olma eğiliminde olsa da herhangi bir inflamatuar ağrı belirtisi veya diğer kırmızı bayraklar olup olmadığını dikkate almak önemlidir. Kapsamlı bir subjektif ve objektif değerlendirme, mekanik ve inflamatuar sırt ağrısını ayırt etme yeteneğinizi geliştirecektir.
Mekanik ve inflamatuar bel ağrısı arasındaki temel farklar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir

Hazırlayan: Fzt. Ece Yüksel

Harris, C., Gurden, S., Martindale, J., & Jeffries, C. Differentiating Inflammatory and Mechanical Back Pain. pain (MBP), 11, 14.
GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602.
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747.
Martey C. Differentiating Inflammatory and Mechanical Back Pain Course. Plus2020.
Gianola S, Bargeri S, Del Castillo G, Corbetta D, Turolla A, Andreano A, Moja L, Castellini G. Effectiveness of treatments for acute and subacute mechanical non-specific low back pain: a systematic review with network meta-analysis. British journal of sports medicine. 2022 Jan 1;56(1):41-50.
Will JS, Bury DC, Miller JA. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018 Oct 1;98(7):421-428.
Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
Finucane L, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350-372.
Medgeeks. Back pain red flags. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=NM9wJpC6X7M [last accessed 11/11/2020]
Lassiter W, Allam AE. Inflammatory Back Pain. [Updated 2020 Jun 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539753/
Braun, J., Sieper, J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2006; 2: 536-45.
BJC Health. Understanding back pain: differentiating inflammatory from mechanical. Available from https://www.youtube.com/watch?v=Ym7O8ReXI4E [last accessed 11/11/2020]
Ehrenfeld M, Infection and spondyloarthropathies. In: Shoenfeld Y, Agmon-Levin N, Rose NR editors. Infection and autoimmunity. Elsevier B.V. 2015. p745-57.
Peluso R, Di Minno MN, Iervolino S, et al. Enteropathic spondyloarthritis: from diagnosis to treatment. Clin Dev Immunol. 2013; 2013: 631408.
Veale DJ, Fearon U. The pathogenesis of psoriatic arthritis. Lancet. 2018; 391(10136): 2273-2284.
Van den Bosch F, Coates L. Clinical management of psoriatic arthritis. Lancet. 2018; 391(10136): 2285-2294.
Wu IB, Schwartz RA. Reiter s syndrome: the classic triad and more. J Am Acad Dermatol. 2008; 59(1): 113-21.
Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. [Updated 2020 Jul 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/
Schett G, Lories R, D Agostino M, Elewaut D, Krikham B, Soriano ER et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017; 13: 731–741.
Porreca F, Navratilova E. Reward, motivation, and emotion of pain and its relief. Pain. 2017;158 Suppl 1(Suppl 1): S43-S49.
Frazier LD. The past, present, and future of the biopsychosocial model: A review of The Biopsychosocial Model of Health and Disease: New philosophical and scientific developments by Derek Bolton and Grant Gillett. New Ideas in Psychology. 2020 Apr 1;57:100755.
Asmundson,G. Gomez-Perez,L. Richter, A. Carleton, RN. The psychology of pain: models and targets for comprehensive assessment. Chapter 4 in Hubert van Griensven’s Pain: A text book for health care professionals. Elsevier, 2014.
BJC Health. What is Inflammatory back pain? Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qtTZ5Ujky-k [last accessed 11/11/2020]
Grinnell-Merrick LL, Lydon EJ, Mixon AM, Saalfeld W. Evaluating inflammatory versus mechanical back pain in individuals with psoriatic arthritis: a review of the literature. Rheumatology and Therapy. 2020 Dec;7(4):667-84.
Bonab M, Colak TK, Toktas ZO, Konya D. Assessment of spatiotemporal gait parameters in patients with lumbar disc herniation and patients with chronic mechanical low back pain. Turk Neurosurg. 2020 Jan 1;30(2):277-84.
Elabd AM, Elabd OM. Relationships between forward head posture and lumbopelvic sagittal alignment in older adults with chronic low back pain. Journal of bodywork and movement therapies. 2021 Oct 1;28:150-6.
Versus Arthritis. Ankylosing Spondylitis. Available from https://www.youtube.com/watch?v=2srdrtCYYSc 
BJC Health. Chest Expansion Test for Ankylosing Spondylitis. Available from: https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=SumtVr5c1Qg [last accessed 14/07/2020]
BJC Health. Lumbar Spine Side Flexion test for Ankylosing Spondylitis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=c-IeFZkPEoE 
 

 Daha Fazla Oku: Spondiloartritler