Kanıta Dayalı Klinik Uygulama Güncellemesi

Fizyodemi May 2023

Kanıta Dayalı Klinik Uygulama Güncellemesi: Sistematik Bir Derleme ve Multidisipliner Konsensüse Dayalı Ön Çapraz Bağ Rehabilitasyonu İçin Uygulama Kılavuzları

Nonkontakt ACL yaralanmaları insidansı futbol, handbol, kayak, voleybol gibi dizde döndürücü momente sebep olan sporlarda 15-40 yaş aralığındaki sporcularda yaygın olarak görülür. Kadınlar erkeklere göre 2 ile 8 kat ACL yaralanmalarına daha yatkındır; bu farklılık puberte dönemlerindeki nöromusküler farklılık nedenleri ile olabilir. Diz stabilizasyonunun sürdürülmesi gibi mekanik fonksiyonlarının yanında ACL mekanoreseptörler de içerdiğinden dizin nöromusküler kontrolü de doğrudan etkilenir.

Fiziksel iyileşmenin yanında sporcunun psikolojik faktörleri de spora dönüşün belirlenmesinde önemlidir. Aynı zamanda objektif sonuçların yanında dinamik diz valgusu, diz fleksiyon açısı ve gövde kontrolü gibi gözlemsel belirteçler de koruma ve rehabilitasyonda önemli rol oynamaktadır. Sıçrama sonrası yere düşüşte (landing) dizde valgus kollapsının olması tekrar yaralanma için bir risk faktörüdür.

Postoperatif Sonuçlar İçin Preoperatif Belirteçler

Dahil edilen 10 makalenin sonuçlarında preoperatif ekstansiyon defisitinin olması ACL rekonstrüksiyonu sonrası ekstansiyon defisiti için risk faktörü olduğunu, preoperatif kuadriseps kuvvet defisitinin %20’den fazla olmasının ACL rekonstrüksiyonu sonrası 2 yılda hasta bazlı değerlendirmeler içeren skalalarda negatif etkilenmenin olduğunu belirtmiştir.

Fizik Tedavinin Etkisi

Postoperatif fizik tedavinin etkisini değerlendiren 10 makalenin sonuçlarında kaliteli çalışmaların ve çelişkili sonuçların olmaması nedeniyle denetimli yapılan fizyoterapinin ev tabanlı egzersizlere üstünlüğü belirsizdir. Ancak fizyoterapist denetimli yapılan rehabilitasyonda hastanın daha motive olması nedeniyle daha iyi sonuçlar gözlenmiştir.

Açık ve Kapalı Kinetik Egzersizler

Dahil edilen 11 makalenin sonuçlarında kuadriseps kas kuvvetinin geri kazanımında kapalı kinetik ve açık kinetik egzersizlerin etkili olduğuna ve ACL rekonstrüksiyonu sonrası postoperatif 4.haftada 90-45 derece eklem hareket açıklığında açık kinetik egzersizlerin uygulanabileceğine işaret edilmiştir.

Kuvvet ve Nöromusküler Eğitim

Dahil edilen 21 makalenin sonuçlarında ana hatların içeriği ACL rekonstrüksiyonu sonrası 3.haftada kapalı kinetik formda kuadriseps eksentrik eğitimine başlamanın daha güvenli ve konsentrik eğitime göre daha iyi bir gelişme olduğunu, nöromusküler eğitimin kuvvet eğitimine eklenmesi gerektiğini, isometrik kuadriseps egzersizinin postoperatif ilk haftalarda güvenli olduğunu içeriyordu.

Elektrostimulasyon ve Elektromiyografik Feedback

Dahil edilen 11 makalede ACL rekonstrüksiyonu sonrası uygulanan konvensiyonel rehabilitasyona ek olarak uygulanan elektrostimulasyonun yalnızca konvansiyonel rehabilitasyona göre rekonstrüksiyon sonrası 2 aya kadar kas gelişimi açısından daha iyi olduğu belirtilmiş ancak uzun dönem fonksiyonel performansa ve hasta bazlı diz fonksiyon değerlendirmelerinde etkisi belirsizdir.

Krioterapi

Dahil edilen 5 makalede ACL rekonstrüksiyonu sonrası postoperatif 1.haftada yapılan soğuk uygulamanın ağrıyı azaltmada etkili olduğu bulunmuş.

Fonksiyonel Performansın Değerlendirilmesi

Dahil edilen 8 makalenin içeriğinde kuvvet değerlendirmesi, hop testleri ve hareketin kalitesini değerlendiren video analiz yöntemleri içeren test bataryalarının kullanılabileceği belirtilmiş.

Spora Dönüş

Dahil edilen 10 makalenin sonuçlarında çeşitli psikolojik değişikliklerin ve tekrar yaralanma korkusunun rehabilitasyon sürecinin yönetimi ve spora dönüşün belirlenmesinde etkili olduğu belirtilmiş.

Tekrar Yaralanma Korkusu

Dahil edilen 5 makalede ACL rekonstrüksiyonu sonrası 10 yıla kadar veya ilk ACL yaralanmasında kontralateral ACL rüptürünün (>%10) greftin rerüptüründen (yaklaşık %5) daha riskli olduğuna işaret edilmiş. Değişmiş nöromusküler kontrolün ve biyomekaninin (kalça internal rotasyonunun daha yüksek olması, landing sırasında daha az diz fleksiyonu veya dizde valgus kollapsının olması) ikinci ACL yaralanması (kontralateral rüptür veya grept rüptürü) için risk faktörü olduğunun altı çizilmiş.

ACL rekonstrüksiyonu sonrası nasıl bir rehabilitasyon protokolü uygulanmalı?

ACL rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon preoperatif ve postoperatif dönem olarak ikiye ayrılır. Önceki çalışmalar preoperatif dönemde diz full ekstansiyon eklem hareket açıklığının olması postoperatif dönemde artrofibrosis olarak oluşabilecek komplikasyonları engeller. Kuadriseps kas kuvvetinde %20 bir kas kuvvet kaybının olması ACL rekonstrüksiyonu sonrası 2 yıla kadar önemli bir kas kuvveti defisitinin olabileceğini düşündürür. Bu nedenle preoperatif dönemde kuadriseps kas kuvvetinin ve diz ekstansiyon ROM’unun tam olması postoperatif dönem için önemlidir. Literatürde hamstring kas kuvvetinin ölçülmesi ile ilgili bir öneri olmamasına rağmen araştırmacı grup hamstring kas kuvvetinin ölçülmesinin önemli olduğunu belirtmiştir. Koltuk değnekleri ile yürüme, ameliyat sonrası erken dönem egzersizler hakkında bilgilerin verilmesi rehabilitasyon sürecinde hastanın öz yeterliliğini geliştirmesine katkıda bulunabilir.

Postoperatif dönemde cerrah ile fizyoterapist arasındaki iletişimin kuvvetli olması sürecin yönetiminde etkili bir faktördür. ACL rekonstrüksiyonu sonrası mevcut literatür zaman bazlı bir yönetime yönelik iken kişilerin nöromotor öğrenme yetenekleri farklı olduğu için rehabilitasyon sürecini yönetmede zaman bazlı protokolün nöromotor hedeflerin belirlendiği hedef bazlı protokole değişmesinin altı çizilmiştir. Fazlar arası geçişin belirlenmesinde WHO’nun aktivite, katılım gibi parametreleri içeren Uluslarası Sınıflandırma Sistemi’ne dayanması gerektiğini belirtmiştir.

Rehabilitasyon programı sırasında ilerlemeyi izlemek ve rehabilitasyon programı sonunda sonuçları belirlemek için hangi ölçümler ve değerlendirmeler uygulanabilir?

Postoperatif rehabilitasyon sürecinde niceliksel ölçümler (kuvvet ve sıçrama performansı gibi) ve hareket kalitesi için ölçümlerin kullanımı hakkında net bir öneri yoktur. Ancak hareketin niceliği ve kalitesinin yanı sıra rehabilitasyon sırasındaki psikolojik değişiklikleri nesnel bir araçla, örneğin Marx Ölçeği veya Diz Öz Yeterlik Ölçeği ile değerlendirmek önemlidir.

Spora dönüşe karar verilmesinde hangi kriterler kullanılmalıdır?

Fonksiyonel performans ölçümleri ile ilgili tüm sistematik incelemeler ACL rekonstrüksiyonu sonrası psikolojik faktörlerin sağlanıp spora dönüşe geçilmesi için ne kadar zaman geçeceği konusunda objektif kriterlerin olmaması sonucunda birleşmişlerdir. Herhangi bir test bataryasınının tekrar yaralanma riski olan sporcuları doğru bir şekilde tanımlayabileceğine dair kesin bir kanıt yoktur. Bu nedenle çalışma grubu hareketin kapsamlı bir şekilde nicelik ve niteliğini değerlendirmesinin önemli olduğunu belirtmiştir. Bu test bataryasının en az bir kuvvet testi, sıçrama testi içermesi ve hareketin kalitesinin değerlendirilmesinin spora dönüşün belirlenmesinde önemli olduğu belirtilmiştir. Alt ekstremite simetri indeksinin (LSI) %90’dan büyük olması pivot hareketleri içeren temaslı sporlarda ise LSI’nin %100 olması önerilmektedir.

Çalışmanın bulguları nelerdir?

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon, zamana bağlı değil hedefe dayalı üç aşamadan oluşmalıdır. Bir sonraki aşamaya ilerleme ve her aşamadaki müdahalelerin tanımı için hedefler, Uluslararası İşlevsellik, Engellilik ve Sağlık Sınıflandırmasına dayanmalıdır. Atlama testi bataryası ve hareket kalitesinin ölçülmesi de dahil olmak üzere kapsamlı bir test bataryası, spora geri dönüş anını belirlemek için gereklidir.

Klinik Çıkarım:
Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu (ACLR) sonrası sporcuların yüzde otuz beşi 2 yıl içinde yaralanma öncesi spor düzeyine geri dönememektedir. Açık ve kapalı kinetik egzersizleri kas kuvvetinin geri kazanımında kullanılabilir ancak programa mutlaka nöromusküler eğitim de eklenmelidir. Hareketin kalitesi de ACL tekrar yaralanma oranını etkileyebilir.

Hazırlayan: Birgül Dıngırdan