Menisküs Cerrahisi Sonrası Erken Fonksiyonel Rehabilitasyon: Mevcut Kullanılan Ortopedik Rehabilitasyon Standartları

Menisküs yaralanmaları en sık görülen diz yaralanmalarındandır. Travmatik lezyonlar genellikle atletleri etkiler ve osteoartrit gelişimine yatkın hale getirir. Diz eklemindeki menisküslerle ilgili bilgi arttıkça terapötik stratejilerde de değişim oldu. 

Femoral kondiller ve tibial plato arasını dolduran menisküsler belirleyici fonksiyonel ve biyomekanik özelliklere sahiptir ve yük taşıma, stabilizasyon, propriyosepsiyon,kayganlık ve hepsinden ziyade diz hareketleri sırasında yük emilimini sağlar. 

Menisküs doku kaybı ya da bütünlüğünün bozulması, artiküler kartilaja olan basıncı arttırır ve erken eklem dejenerasyonuna zemin hazırlar. Ameliyat sonrası erken rehabilitasyonun ameliyat sonrası menisküs rejenerasyonu ve menisküs rehabilitasyonuna önemli bir etkisi vardır. 

Menisküs operasyonları, menisküs bütünlüğünü koruma, ileride oluşabilecek osteoartrit riskini azaltmak için sağlam bir diz eklemi sağlamak ve işe/spora dönüş için özel bir rehabilitasyon programına ihtiyaç duyar.

Metodoloji:

Fizyoterapiye ağırlık aktarma, ROM kısıtlamaları ve brace terapi de dahildir. Bu çalışmada fizyoterapi uygulamaları ergometre, bisiklet, aqua jogging(su içi koşu), genel kuvvetlendirme eğitimi, koşu antrenmanı, emekleme, propriyosepsiyon eğitimi içermektedir.

Menisküs tedavisi için toplam 76 rehabilitasyon protokolü bu değerlendirme için mevcuttu.

Sonuçlar:

Menisektomi:

• Parsiyel menisektomi sonrasında hızlandırılmış bir rehabilitasyon programı izlenmiştir. Tam ağırlık aktarmanın post-operatif 2. Haftadan sonra başlaması önerilmektedir. 
• ROM operasyon sonrası limitlenmemiştir. 
• Parsiyel menisektomi sonrası ortez kullanımı önerilmemiştir. Aktif hareket post-operatif 4 hafta boyunca önerilmiştir. Destekleyici rehabilitasyon eğitimine yaklaşık 3.2 hafta sonra başlanması önerilmiştir. Spesifik egzersizlere ise yaklaşık 7.3 hafta sonra başlanması önerilmiştir.

Menisküs Onarımı:

• Rehabilitasyon programı için özellikle ameliyat sonrası ilk 6 hafta için çok farklı öneriler bulunmaktadır. Tam ağırlık aktarımı 3.9 haftalık bir periyod sonrasında önerilmektedir. 
• Ameliyattan 6 hafta sonra ROM’a tam olarak izin verilmesi konusunda fikir birliği vardır. Menisküs değişim protokolüne göre genellikle menisküs onarım protokolünde tam ROM’a daha erken izin verilmektedir. 
• Erken rehabilitasyon programlarının yaklaşık yarısında ortez kullanımıyla eksternal diz stabilizasyonunun sağlanması önerilmiştir ve yaklaşık 5.9 haftalık bir periyotta kullanılması önerilmiştir. 
• Post-operatif 1. Haftada hareketin restore edilmesi için çalışmaların %7.4’ünde CPM( continous passive motion= devamlı pasif hareket) kullanılması önerilmiştir. Bunun aksine, erken rehabilitasyon protokollerinde 6.4 haftalık bir periyotta CAM(continous active motion=devamlı aktif hareket) önerilmiştir. 
• Rehabilitasyon egzersizlerine ise 5.6 haftalık bir periyottan sonra başlanması önerilmiştir. Spesifik egzersizlere ise 14.6 haftalık bir periyod sonrası başlanması önerilmiştir.

Menisküs Değişimi:

• Menisküs değişimi sonrası erken rehabilitasyon protokolleri değişim göstermekle beraber parsiyel menisektomi ve menisküs onarımı sonrası protokollere kıyasla daha kısıtlayıcıdır. 
• Tam ağırlık aktarımı post-operatif 10.haftadan sonra önerilmektedir. ROM’un restorasyonu Menisküs onarımı sonrası protokole kıyasla geciktirilmiştir. Tam ROM’a 7.1 haftalık bir periyod sonrasında izin verilmesi önerilmiştir ve operasyondan 9 hafta sonrası için tam fikir birliği vardır. 
• Menisküs protokolünden daha uzun süreli olarak eksternal diz stabilizasyonu için 8 haftalık ortez kullanımı önerilmiştir. CPM kullanımı çalışmaların %42.9’unda 1 hafta ile limitlenmiştir. 
• Bunun aksine, CAM 7.1 haftalık periyotta önerilmiştir ve post-operatif 5 ve 6. Haftalar için fikir birliği vardır. Rehabilitasyon egzersizlerine yaklaşık 6.3 haftalık bir periyottan sonra başlanması önerilirken, post-operatif 6.haftadan önce spesifik egzersizlere başlanması önerilmemektedir.

Menisküs terapisi zorlayıcı bir süreç ve ameliyat sonrası eklem fonksiyonunu restore etmek için çok önemli bir role sahiptir. Erken rehabilitasyona başlama konusunda daha kısıtlayıcı olan menisküs değişimi ve menisküs onarımı protokollerine göre parsiyel menisektomi sonrası uygulanan protokollerde ağırlık aktarma, tam ROM, egzersiz eğitimi ve egzersize başlama açısından nerdeyse hiç kısıtlama yoktur. 

Menisküs terapisinde ana strateji dokuların mekanizmaları ve deneysel çalışmalara dayanmaktadır. Son zamanlardaki literatüre göre, endojen rejeneratif potansiyel , menisküsün periferal vaskülerize alanında limitlidir ve büyük oranda menisküsün merkezinde vaskülerizasyon azalmıştır. Bu sebeple onarıcı menisküs tedavileri periferal alanlarla sınırlıdır. 

Parsiyel menisektomi hızlı semptomatik iyileşme, erken fonksiyonel rehabilitasyon ve işe/spora erken ağrısız dönüş sağlamaktadır. Bu çalışma menisküs tamirinde menisküs değişimi ve parsiyel menisektomiye oranla çok fazla protokol olduğunu göstermiştir. Parsiyel meniskektomi sonrası erken rehabilitasyonun aksine, menisküs onarımı ve menisküs değişimi sonrasında ağırlık aktarımı ve mobilizasyonda daha dikkatli olunmalıdır. 

Bazı çalışmalarda operasyon sonrası erken ROM’un menisküs iyileşmesi için kısıtlanması gerektiğini söylerken, erken ROM’un post-operatif artrofibrozis oluşumunu engellemek için kısıtlanmaması gerektiğini söylüyorlar. 

Çalışmaların neredeyse yarısında eksternal ortezler önerilse de bunun yararı ile ilgili ciddi bir kanıt yoktur. Farklı yaralanma paternleri ve tedavi seçeneklerine genel bir kılavuz oluşturmak için daha yüksek kalitede araştırmalar gerekmektedir.

Hazırlayan: Burcu Zehra Sivri

Referans: Koch, M., Memmel, C., Zeman, F., Pfeifer, C. G., Zellner, J., Angele, P., ... & Krutsch, W. (2020). Early Functional Rehabilitation after Meniscus Surgery: Are Currently Used Orthopedic Rehabilitation Standards Up to Date?. Rehabilitation Research and Practice, 2020.