"3 Boyutlu Artırılmış Gerçeklik Sistemi ve Görsel Ayna Geribildirimin Unilateral Devamlı Üst Ekstremite Nöropatik Ağrı Üzerine Etkisi "

Nöropatik semptomlar yaygın olarak hayali ağrı, kompleks bölgesel ağrı sendromu, spinal kord yaralanması ve pleksus yaralanmaları gibi durumlar sonucunda oluşur. İğneleme, karıncalanma, allodini, hiperaljezi ve yanıcı ağrı bu semptomlar arasında sayılabilir. Bu profile sahip bir hasta uzun süreli yoğun bir tedaviye ihtiyaç duyar ve genellikle kullandığı ilaçlar yüzünden yaşam kalitesini ciddi oranda düşüren yan etkiler gösterir.

Fonksiyonel görüntüleme sistemlerindeki son gelişmeler kronik ağrının santral sinir sistemindeki nöroplastik değişimlerden kaynaklandığını gösterdi. Bu değişimlere kortikal reorganizasyon da dahildir. Kortikal reorganizasyon hayali ağrı ve kompleks bölgesel ağrı sendromunun kaynağı olarak belirlenmiştir. Reorganizasyon sırasında yaralanmış veya kaybedilmiş ekstremiteyi temsil eden kortikal bölgeler, primer somatosensör ve motor korteksteki komşu bölgeler tarafından devralınır. Kortikal reorganizasyonun miktarı direkt olarak ağrının derecesi ve sinir iletimi kesilen bölgenin büyüklüğü ile ilişkilidir. Bu tür bir nöroplastisite motor cevap ve duyu girdisi arasında uyumsuzluğa sebep olur. Bu tarz bir duyu-motor uyumsuzluğunu düzeltmek için (hayalet ağrıda, kompleks bölgesel ağrı sendromunda, SVO da olduğu gibi) araştırmacılar ayna terapiyi kullanmayı önerdiler.

Yapılan son araştırmalar sanal gerçekliğin ağrı kontrolünde faydalı olduğunu göstermiştir. Sanal gerçeklikle ilgili genel eleştiri pahalı, karmaşık ve de evde kullanılamıyor olmasıdır. Bir başka eleştirel yaklaşım ise sanal gerçeklikle oluşturulan avatarın insan formunda olmamasından algısal uyumsuzluk oluşturduğudur. Sanal gerçekliğin kronik ağrı kontrolünde kullanıldığı kaynaklar literatürde yetersizdir.

Sato ve arkadaşları kavrama, transfer etme, objeleri yerleştirme gibi görevler içeren bir sanal gerçeklik oyunu kullanarak kompleks bölgesel ağrı sendromu olan 5 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada ağrıyı %50 azaltmayı başarabilmişler.

Murray ve arkadaşları da amputelerin anatomik ekstremitelerinin hareketlerini hayali ekstremitelerin hareketlerine dönüştürerek sanal ortama aktarmışlar. Bu yaklaşımın sorunu ise hastaya bağlı olarak kullanılan çok fazla ekipman gerektirmesi olmuş.

Bu çalışmalardaki teknolojik yaklaşımlar ayna terapinin temel prensipleri üzerine kurulmuştur. Ramachandran ve arkadaşlarının amacı ayna terapiyi etkilenen vücut bölümünün gerçekleştiremediği hareketler için normal görsel geribildirim sağlayarak hastanın beyninde bir normal imaj oluşturmakmış.

Bu çalışmanın ise iki amacı var. Birincisi 3 boyutlu arttırılmış sanal gerçeklik sistemi üzerinden görsel geri bildirim mekanizmasının kullanıldığı yeni bir metotu tanıtmak. İkincisi bu metodun etkinliğini çözülemeyen nöropatik ağrı sorunu olan ve de geleneksel ayna terapiye ve farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalar üzerinde kanıtlamak.

3 boyutlu artırılmış gerçeklik sistemi(3BAGS) kişinin imersiyon deneyimini mümkün olan en yüksek seviyeye çıkarmayı hedefler. Sistem kişinin hareket eden etkilenmemiş ekstremitesinin görüntüsünü gerçek zamanlı bir 3 boyutlu görüntüye dönüştürür. Ve bu görüntüyü etkilenen ekstremitenin bulunduğu kısma yansıtır. Kişi canlandırmada etkilenmemiş ekstremitesini hareket ettirdiğinde etkilenen ekstremitesinin hareket ettiğini görür. Etkilenmemiş ekstremiteyi hareket ettirdikçe ve görüntüyü izledikçe etkilenen ekstremitenin ağrısız ve normal bir şekilde hareket ettiğine dair görsel geribildirimler alırlar. Zamanla gördükleri görüntünün gerçek olduğuna inanırlar.

Çalışma 22 hasta üzerinde yapılmış. Hastalara her seanstan önce ve sonra VAS üzerinden ağrı değerlendirmesi yapılmış. McGill ve DN4 anketi ilk seanstan önce ve son seanstan 24 hafta sonra yapılmış.

Her hasta bir hafta içinde 5 kez 20 dakikadan oluşan seanslara girmiş. Bu seanslarda iki tür yöntem kullanılmış. Birincisinde dikey sanal ayna ile etkilenmeyen ekstremite simetrik olarak etkilenen tarafa kopyalanmıştır. Bu yöntemde hasta etkilenen ekstremitesini hareket ettirdiğinde yansımada hem etkilenen hem etkilenmeyen tarafın hareket ettiğini görür.(A) İkinci yöntemde görüntü yatay düzlemde dikey olarak çevirerek oluşturulmuş. Hasta etkilenmeyen ekstremitesini hareket ettirdiğinde görüntüde etkilenen ekstremitesinin hareket ettiğini görür. (B)

Programa alışma sürecinde basit fleksiyon-ekstansiyon, pronasyon-supinasyon egzersizleri verilmiş. Alışma süreci bittikten sonra çeşitli şekil ve boyutlardaki, rasgele yerlerde ortaya çıkan nesneleri kavrama egzersizleri uygulanmış. Sonra hastalardan bazı hedeflere etkilenen tarafın sanal görüntüsündeki elleriyle ya da parmaklarıyla dokunmaları istenmiş. Bu oyunun zorluk derecesi hastadan önce hedefe avuç içiyle dokunması sonra parmaklarıyla en son da tek bir parmağıyla dokunması istenerek arttırılmış. Böylelikle hastanın seans boyunca etkilenen tarafın hareketine odaklanması sağlanmış. Sato ve arkadaşları hedeflere dokunmayı planlamanın beynin motor bölgelerini harekete geçirdiğini öne sürmüşlerdir. Yine de 3 boyutlu arttırılmış gerçeklik sisteminin nöropatik ağrı kontrolü üzerine etki mekanizmasıyla ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Çalışmanın sonucunda McGill ağrı ölçeğine göre ağrıda %34 lük bir azalma olmuş. Aynı şekilde DN4 anketinde de önemli derecede ilerleme olmuş.

Akut ağrı için sanal gerçeklik kullanımı üzerine kanıt düzeyi yükselirken kronik ağrı üzerine etkisi için kanıt düzeyi düşüktür.Konuyla ilgili birçok araştırma bulunmakta. Bu araştırmacılardan çoğu 3BAGS uygulamasında dikkatin çok önemli bir rol oynadığını öne sürmüşlerdir. Bu tür hastalıklardan muzdarip kişilerde motor fonksiyon yokluğu ya da somatosensöri yanıt eksikliğinden kaynaklanan motor disfonksiyon görülür. Bu durumda duyu algı bozuklukları vücut imajının ve hareketi programlamanın bozulmasına sebep olur. Ayna ya da sanal gerçeklik içeren canlandırma sistemleri hastanın etkilenen ekstremiteyle ilgili duyusal farkındalığını arttırır. Bu çalışmadaki hastalara bu şekilde bir açıklama sürekli olarak yapılmış. Hastalar bir süre sonra etkilenen ekstremitelerinin hareket ettiğini hissettiklerini ya da kollarının tekrar onlara ait olduğunu hissettiklerini belirtmişler.

Sonuç olarak kronik nöropatik ağrısı olan kişilerde 3BAGS kullanılarak yapılan bu çalışmada önemli derecede geçici ağrı azalması meydana gelmiştir.

Dominique Mouraux, Eric Brassinne, Stéphane Sobczak, Antoine Nonclercq, Nadine Warzée, Phillip S. Sizer, Turgay Tuna & Benoît Penelle (2016): 3D augmented reality mirror visual feedback therapy applied to the treatment of persistent, unilateral upper extremity neuropathic pain: a preliminary study, Journal of Manual & Manipulative Therapy