"Kanıta Dayalı Klinik Rehber Güncellemesi: Ön Çapraz Bağ Rehabilitasyonu İçin Sistematik Derleme ve Multidisipliner Konsensuslara Dayalı Klinik Rehber "

Ön çapraz bağ (ÖÇB) diz stabilitesini sağlamadaki mekanik fonksiyonunun yanı sıra, içerdiği mekanoreseptörlerle dizin nöromusküler kontrolünde de önemli rol oynar. ÖÇB yaralanmaları özellikle 15-40 yaş arası spor yapan kişilerde görülmektedir ve sıklıkla ÖÇB rekonstrüksiyon (ÖÇBR) cerrahisi uygulanmaktadır. Ancak cerrahi sonrasında sporcuların %35’inin yaralanma öncesi düzeyde spora dönemediği çalışmalarda gösterilmiştir. Ayrıca son araştırmalarda cerrahi sonrası ilk beş yılda %3-22 oranında rekonstrükte edilen ligamanın tekrar yaralandığı; %3-24 oranında ise karşı dizde ÖÇB’nin yaralandığı gösterilmiştir. Bu durumlar göz önüne alındığında ÖÇB cerrahisi sonrası rehabilitasyonun önemi açıktır. Buna rağmen ÖÇB rehabilitasyonu için literatürde fikir birliği sağlanan bir rehber olmadığı görülmüştür.

Bu çalışmanın amacı ÖÇBR cerrahisi sonrası ortak fizyoterapi yöntemlerinden ve değerlendirme ölçütlerinden oluşan kanıta dayalı klinik bir rehber oluşturulmasıdır.

Bu makalede multidisipliner bir ekip oluşturularak literatür taranmış ve bu klinik rehber oluşturulmuştur. Medline ve Cochrane veri tabanları taranarak Ocak 1990 – Haziran 2015 tarihleri arasında yayınlanmış meta analizler, sistematik derlemeler, randomize kontrollü çalışmalar ve prospektif kohort çalışmaları incelenmiştir.

Aşağıda sıralanan ve multidisipliner ekip tarafından belirlenen 9 klinik konu başlığından birini içeren makaleler bu çalışmaya dahil edilmiştir.

1. Ameliyat sonrası (post-op) durumu etkileyen ameliyat öncesi (pre-op) belirteçler
2. Fizyoterapi ve rehabilitasyonun etkinliği
3. Quadriceps için açık ve kapalı kinetik zincir egzersizleri
4. Kas kuvveti ve nöromusküler eğitim
5. Elektrik stimülasyonu ve EMG Biyofeedback
6. Kriyoterapi
7. Fonksiyonel performans ölçümleri
8. Spora dönüş
9. Tekrar yaralanma riski

• ÖÇBR cerrahisi içermeyen çalışmalar
• Kemik-Patellar Tendon-Kemik ve Hamstring otogreftleri dışında greft kullanan çalışmalar
• ÖÇB revizyon cerrahileri
• Fizyoterapi ve rehabilitasyon programı tanımlamayan çalışmalar
• Çocuklarda, kadavralarda ve hayvanlarda yapılan çalışmalar ile in-vivo laboratuvar çalışmaları

Toplam 3713 çalışma incelenmiş ve 90 çalışma analize dahil edilmiştir.

ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon için rehber öneriler aşağıda sıralanmıştır.

• Pre-op diz ekstansiyon yetersizliğinin ameliyat sonrası ekstansiyon kısıtlılığının temel nedeni olacağı göz önüne alınmalıdır. Preop diz ekstansiyonu değerlendirilmeli ve ekstansiyon açısı arttırılmaya çalışılmalıdır.
• Quadriceps kas kuvvetinde %20 den fazla kayıp ameliyat sonrası değerlendirme skalalarını olumsuz etkilemektedir. Preop quadriceps ve hamstriing kas kuvvetlerinin değerlendirilmesi ve mümkün olduğunca azaltılması oldukça önemlidir.
• Preoperatif rehabilitasyon uygulanan hastaların ameliyat sonrası 2 yıl boyunca fonksiyonel skorlarda daha başarılı olduğu görülmüştür. Ameliyat öncesinde hastanın fizyoterapiste yönlendirilmesi önerilir.
• Hastanın işe veya spora nihai dönüş bakımından hedeflerine bağlı olarak post-operatif rehabilitasyonun 9-12 ay sürdürülmesi önerilir.
• Post-op erken ağırlık aktarma diz stabilitesini (bağın laksitesi) olumsuz etkilemez. Hatta ön diz ağrısı oluşma riskini azaltır.
• Doğru yürüme paterni ile erken ağırlık aktarımı ağrı, efüzyon ve ısı artışı oluşturmuyorsa tavsiye edilir.
• Post operatif erken dönemde soğuk uygulama ağrı kontrolünde etkilidir. Ancak şişlik ve EHA üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir.
• İzometrik quadriceps egzersizleri post-op 2. haftadan itibaren güvenle kullanılabilir. Quadricepste erken aktivasyon oluşturabilmek amacıyla ağrıyı provake etmiyorsa 1. haftadan itibaren kullanımı önerilir.
• Elektrik stimülasyonun fizyoterapiye ek olarak uygulandığında kas kuvvetini arttırdığı ancak bu durumun uzun dönem fonksiyonel değerlendirmelere yansımadığı gösterilmiştir. Quadricepsin istemli kasılmasını uyarması için post-op 1. haftada izometrik kuveetlendirme egzersizlerine ek olarak kullanılması önerilir.
• Quadriceps aktivasyonu yeniden sağlandığında izometrik egzersizler yerini konsantrik ve eksantrik egzersizlere bırakmalıdır.
• ÖÇBR rehabilitasyonunda kapalı kinetik zincir egzersizleri (KKZE) ve açık kinetik zincir egzersizleri (AKZE) quadriceps kuvvetlendirme amacıyla kullanılmalıdır. KKZE post-op 2. haftadan itibaren uygulanmalıdır. AKZE post-op 4. haftadan itibaren kısıtlı açıda (45–90°) uygulanabilir. Tam EHA ile AKZE uygulanması için 8. haftaya kadar beklenmelidir. ÖÇBR için hamstring tendonu kullanıldıysa AKZE sırasında daha dikkatli olunmalı ve 12. haftaya kadar AKZE’de ekstra direnç uygulanmamalıdır.
• Nöromusküler eğitimin kuvvetlendirme egzersizlerine ek olarak uygulanması önerilir. Hareket kalitesine odaklanmak tekrar yaralanmayı önlemek açısından önemlidir.
• Psikolojik faktörlerin rehabilitasyon sürecini ve spora dönüşü etkileyebileceği akılda tutulmalıdır.
• Kuvvet ve zıplama testleri ile hareketin kalitesi ve psikolojik test bataryaları kullanılması önerilmiştir.
• Alt ekstremite simetrisi önemli bir belirteçtir. Spora dönüş için en az %90 simetri sağlanmalıdır. Basketbol, futbol, kayak gibi pivot hareketleri (dönme, ani yön değiştirme) içeren sporlarda %100 simetri sağlandıktan sonra dönüş önerilir.

Nicky van Melick,Robert E H van Cingel,Frans Brooijmans, Camille Neeter,Tony van Tienen,Wim Hullegie,Maria W G Nijhuis-van der Sanden.Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus.