Kronik Egzersize Bağlı Kompartman Sendromu (CECS), egzersizle uyarılan bir ağrı durumudur ve alt bacakta kas şişmesi ve kas bozukluğu ile nitelendirilir. Gerginlik, kas şişmesi ve alt bacağın anterolateral bölgesine lokalize olan bir ağrı ile nitelendirilmiştir. CECS'nin patofizyolojisi doğada muhtemelen çok faktörlüdür ve kas bölümlerinin sabit hacimli kapasitesi, aktiviteden dolayı normal veya anormal kas şişmesi, anormal kalınlıkta fasya, direnç egzersizine yanıt olarak normal kas hipertrofisi veya yürüyüş esnasındaki dinamik kasılmanın bir ürünü olabilir. 

CECS tanısı ve tedavisinde çeşitlilik göz önüne alındığında, prognoz ve iyileşme ile ilgili değişkenlerin belirlenmesi arzu edilir. Bu çalışmanın amacı, Askeri Rehabilitasyon Merkezi'nde tedavi edilen CECS'li askerlerde konservatif tedavi sonuçları için prognostik faktörleri tespit etmektir.

Askeriyeden gelen hastalar Hollanda Utretch Merkez Askeri Hastanesi'nde alt bacak ağrısı için özel üniteden sevk edilmiştir. Katılımcıların özelliklerini ve temel ölçümlerini raporlamak için tanımlayıcı analiz kullanılmıştır. Prognostik faktörler; yaş, vücut kitle endeksi, vücut yağ yüzdesi, özyeterlilik inancı, ayak uyuşmazlığı, kas içi basınç, diğer komorbiditeler, protein ve keratin kullanımı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, şikayet süresi, fiziksel talepler ve askerlik sürelerini içermektedir.

Rehabilitasyon döneminden sonra, başarılı gözlemlenen 25 hastada ağrıda azalma ( 2 puanın altında ) görülmüş olup, 20 hastada başarısız çıktı gözlemlenmiştir. Başarısızlığı arttıran faktörler arasında sigara içmek, alkol kullanımı, kas içi basınç, 6 aydan fazla şikâyet süresi yer almıştır.

CECS tedavisi çalışmaları temel olarak CECS'nin cerrahi tedavisinin sonuçlarına odaklanmıştır. Siviller için daha iyi sonuçlar bildirilmiştir, askerlerin ise sadece yarısı tedaviden sonra semptomların tamamen çözüldüğünü bildirmiştir. %25 veya daha fazlası ise devam eden semptomlar nedeniyle görevine dönememiştir.

Her ne kadar CECS'nin cerrahi tedavisinin sonuçları için prognostik faktörler bildirilmiş olsa da bu faktörler literatürde tartışmalıdır. Benzer şekilde, konservatif tedavi için prognostik faktörler henüz açıklığa kavuşmamıştır. Daha önce incelenen konservatif tedavi yöntemlerini, fizik tedavi, fiziksel uygunluk, zihinsel koçlul ve tabanlık uygulamalarını birleştiren multidisipliner bir programda birleştirildi. CECS'nin çok faktörlü niteliği ve tanı konusundaki belirsizliği hakkındaki genel görüş göz önüne alındığında, bir askeri rehabilitasyon merkezinde tedavi edilen askerlerde CECS için konservatif bir tedavi yaklaşımının sonuçları için prognostik faktörleri incelemek adına bir çalışma tasarlandı.

İlk sonuç ölçümleri, fonksiyonun restorasyonu ve ağrının iyileşmesi hedeflerine göre 'başarılı' veya 'başarısız' rehabilitasyon çıktılarıydı. 12 dakikalık bir yürüyüş veya koşudan oluşan fonksiyonel kapasite testi başlangıçta ve 6.haftada gerçekleştirilmiştir. Test, tedavi prosedürüne dahil olmayan aynı gözlemci tarafından iki farklı zamanda yapılmıştır. Rehabilitasyon programının 'başarılı' sonucu, sözel değerlendirme ölçeği (VRS: Verbal Rating Scale) kullanılarak kapasite testi sırasındaki ağrı azalması (2 puanın altında) olarak tanımlanmıştır. Tüm hastalar rehabilitasyon merkezinde 6 hafta boyunca haftada 3 kez grup oturumlarında rehabilitasyon protokolünü takip etmiştir. Rehabilitasyon protokolü 1 haftalık gözlem aşamasına ve 5 haftalık tedavi aşamasına ayrılmıştır. Endikasyon ve tedavi hedefleri gözlem süresine göre belirlenmiştir. İki fizyoterapist ve bir spor eğitmeni grup oturumlarına katılmıştır.

Tedavi protokolünün temel amacı şikayetleri olabildiğince azaltmak ve kullanılabilirliği arttırmak için yük taşıma kapasitesini dengelemektir. Tedavi protokolü 4 modüle bölünmüştür. İlk olarak, 'ön koşullar' modülü, eklem hareketliliğinin normalleştirilmesi ve normal kas tonusunun restorasyonu ile nitelendirilir. İkinci modül, 'beden farkındalığı ve beden eğitimi' modülü ise göbek ve alt ekstremitelerin yürüme talimatları ve stabilite eğitimi ile kas gücünün, özellikle de baldır kaslarının dayanıklılığının artırılmasıdır. Üçüncüsü, 'duruş ve hareket' modülü ise fonksiyonel yürüyüş eğitimi, ayakta dururken sapma, ayakkabı ve iç dolguların adaptasyonu ise öz  stabilite eğitimine odaklanmıştır. Dördüncü 'davranışsal' modül, kademeli aktivite yaklaşımını içerir. Bu protokol daha önce Meulekamp ve arkadaşları tarafından detaylıca açıklanmıştır. Rehabilitasyon programında başarılı olunduğunda, hastalar kendileri için uyarlanan tavsiyelerle birlikte ilerleyen tedavi ve destekler için birimlerine geri gönderilmiştir. Başarısız sonuçlar için ise hasta alt bacak ağrısının değerlendirilmesi için Hollanda Merkez Askeri Hastanesi'ne sevk edilmiştir.

Altı haftada, başarılı grup başarısız gruba kıyasla kapasite testinde ağrıda belirgin olmayan azalma yaşamıştır. Mevcut ve geçmiş ağrılar için de belirgin bir fark gözlenmemiştir. Ancak PSFS'deki aktivite yetersizliklerinde, başarılı ve başarısız gruplar arasında belirgin farklar vardır. Başarılı grupta, kapasite testinde, mevcut ağrı ve PSFS aktivitelerinde, başlangıç ve 6 hafta arasında belirgin farklar gözlenmiştir. Ancak bacak ağrısının geçmiş hafta verileri belirgin düşüş göstermemiştir. Özellikle, başarısız olan grupta, sadece PSFS aktivitelerindeki yetersizlik 6 hafta ile başlangıç kıyaslandığında önemli ölçüde azalmıştır. Başarısız sonuçlar ve prognostik faktörler arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla lojistik regresyon uygulandığında klinik olarak ilişkili potansiyel görülse de belirgin bir sonuç gözlenmemiştir.

Operatif olmayan CECS için rehabilitasyon programının birincil sonucu, kısa vadede makul bir sonuç alınabileceğini göstermiştir. Bu popülasyonun yorumlanması, çalışma popülasyonunun, birimlerindeki monodisipliner konservatif tedavilerden sonra rehabilite edilemeyen hastalardan oluştuğunu düşünürsek zordur. Konservatif olarak tedavi edilen hastaların 'askeri olmayan' bir topluluğunda fasiyotomi geçiren bir toplulukla (başarı oranı %81) karşılaştırıldığında sonuçlar zayıftı (başarı oranı %41). Bununla birlikte, bu çalışmada tedavi seçimi randomizasyon yerine hasta tercihine göre yapılmıştır. Konservatif tedavi ile ilgili diğer tüm çalışmalar, masaj ve ek germe teknikleri, yürüyüş eğitimleri ve topuk vuruşundan ön ayak vuruşuna koşu tekniğini değiştirmeye odaklanmıştır. 

Ayrıca, koşu tekniğine odaklanan müdahalelerin, askeriyede uygulanabilirliği daha azdır çünkü bu grupta CECS ağrısını tetikleyen en önemli hareket uygun adım yürüyüştür. 

Referans: Meulekamp, M. Z., van der Wurff, P., van der Meer, A., & Lucas, C. (2017). Identifying prognostic factors for conservative treatment outcomes in servicemen with chronic exertional compartment syndrome treated at a rehabilitation center. Military Medical Research, 4(1), 36.

Hazırlayan: Ece Yüksel