"Servikojenik Baş Ağrısının Kanıta Dayalı Klinik Yönetimi "

Servikojenik baş ağrısı (CGH), servikal kaynaklı baş ağrısı anlamına gelmektedir. Tarihsel olarak bu tip baş ağrısı, etyolojisi ve patofizyolojisi iyi anlaşılmadığı için tanı koymak ve tedavi etmek zordu.

Uluslararası Baş Ağrısı Derneği ,baş ağrısı bozukluklarının Uluslararası Sınıflaması 2. baskısında baş ağrılarında 14 farklı tip ve alt sınıflandırmayı belirlemiştir: Birincil ve ikincil baş ağrısı olarak 2 temel kategori vardır. Birincil baş ağrısı, vasküler kökenli (küme ve migren baş ağrısı) , kas kaynaklı olanları (gerilim tipi baş ağrısı) içerir. İkincil baş ağrısı, iltihaplanma , baş ve boyun yaralanmaları gibi başka bir kaynaktan kaynaklanır. Norveçli hekim Dr. Ottar Sjaastad 1983 te baş-boyun ağrısı bulunan bir baş ağrısı hastası grubunu tanıyarak "servikojenik baş ağrısı" terimini yarattı ; Bu nedenle CGH ler "ikincil baş ağrıları" olarak düşünülür.

CGH, tek taraflı, baş ve boynun bir tarafından başlayarak öne doğru hareket eden bazen aynı taraf kolla ilişkilenen bir rahatsızlıktır. Boyun ağrısı baş ağısı öncesinde vardır ya da onunla birlikte seyreder ve bu ağrı aynı pozisyonda kalma, bazı boyun hareketleriyle birlikte artar. Vincent, CGH leri ayırt etmek için aşağıdaki çeşitli faktörleri tanımlamıştır:

• Başın arka tarafında faset kilidi kaynaklı tek taraflı ağrı
• Manuel inceleme sırasında ortaya çıkan servikal disfonksiyon kanıtı
• Baş ve boyunda tetik nokta palpasyonu
• Sürekli ağırlaştırılmış boyun pozisyonu
• Normal görüntüleme

CGH nin en önemli klinik bulgusu C1-C2 (atlanto-aksiyal) hareketinin bozulmasıdır. CGH tipik olarak üst servikal disfonksiyonuyla ilişkili olsa da bazı CGH semptomları özellikle travma sonrası, alt servikal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ortaya çıkabilir.

Değerlendirme

CGH ler ikincil bir baş ağrısı tipi olduğundan, özellikle servikal omurga için kapsamlı bir kas-iskelet değerlendirmesi yaparak var olan birincil nedenleri belirlemek önemlidir.

• Postüral Değerlendirme: Watson ve Trott, başın öne tilt postürünün diğer hastalara göre CGH hastalarında daha sık olduğunu kaydetti; bu aynı zamanda derin boyun fleksörlerinin güçsüzlüğü ve azalmış enduransı ile ilişkiliydi. Ancak daha yakın zamanlarda, Zito ve meslektaşları, CGH veya migren hastalarında bu postür prevalansında kontrol deneklere kıyasla anlamlı farklılık bulamamıştır.
• NEH Değerlendirmesi: Klinisyenler genellikle baş boyun ağrısı olan hastalarda aktif servikal ROM u ölçerler. Bazı yazarlar AROM da belirgin azalmalar bildirmişlerdir . Bazıları ise asemptomatik kişilerle CGH olan hastaları karşılaştırdığında anlamlı fark bulamamıştır . Bu bulgular aynı zamanda, CGH lerin travmatik ve atravmatik kökenlere göre sınıflandırılmasının değerli olabileceğini düşündürmektedir, çünkü baş ağrısı ve boyun ROM u, bir whiplash yaralanması hasarı geçirmiş hastalarda ters ilişkilidir.
• Kas Uzunluğu: CGH li hastalar sıklıkla sternokleidomastoid, üst trapez, levator, skalen, suboksipital, pektoralis minör ve pektoralis major gerginliği ile kendini gösterir.
• Kas Gücü ve Aktivasyonu: Janda, servikal disfonksiyona sahip hastaların derin boyun fleksiyonlarında güçsüz olduğunu belirtti ve bunu aktif boyun fleksiyon testiyle değerlendirdi.

Janda’nın Servikal Fleksiyon Testi ( a. Normal, b. Anormal hareket paterni )

Jull ve meslektaşları CGH hastalarında ciddi derin boyun fleksör güçsüzlüğünü göstermek için kranyoservikal fleksiyon (CCF) testini kullandı. CCF testi derin boyun fleksör performansının güvenilir bir ölçümünü sağlar. CCF Testi, hasta 20 mmHg den başlayan ve 30 mmHg de biten spesifik bir basıncı koruyarak kraniyoservikal fleksiyon gerçekleştirir.

Diğer araştırmacılar CGH deki nöromüsküler fonksiyonu incelemek için elektromiyografiyi (EMG) kullandılar ve hastaların SCM ve üst trapeziusun anormal yüksek aktivasyon sergilediğini ,derin boyun fleksör aktivasyonunda azalma olduğunu gördüler.

• Manuel Değerlendirme: Üst servikal omurganın palpe edilebilen eklem disfonksiyonu, CGH ve diğer baş ağrıları ile kontrol hastaları arasında ayrım yapar. CGH hastalarının %63 ünde pasif harekette ağrı ve % 80 inde hassasiyet görülmüştür. Ancak unutulmamalıdır ki servikal değerlendirmelerin başında atardamar yetersizliğini ölçmek için vertebral basiller arter (VBA) testiyle başlanmalıdır.
• Servikal Fleksiyon-Rotasyon Testi (CFR): Bu test sırasında hasta sırt üstü yatarken boyun fleksiyona alınıp atlanto aksiyal eklemdeki sağa sola rotasyon derecelerine ve buradaki son hisse bakılır. CGH hastalarında baş ağrısı olan tarafa yaklaşık 25-28 derece , asemptomatik kişilerde ise 44 derece rotasyon ölçülmüştür

• Solunum Paterni Değerlendirmesi: Diyafram işlev bozukluğu olan hastalarda, aksesuar solunum kasları (skalenler ve SCM) inspirasyon sırasında akciğer dolumunu kolaylaştırmak için göğüs kafesini kaldırır. Bu ikincil kaslar, derin boyun fleksör zayıflığından dolayı kronik boyun ağrısı olan hastalarda genellikle gergin ve hiperaktiftir.
• Yumuşak Doku Değerlendirmesi: Servikojenik baş ağrısı hastalarında, özellikle miyofasyal tetik nokta ağrısı olma olasılığı SCM, üst trapezius ve temporalis in aşırı aktivitesinden dolayı yüksektir.

Tedavi Yöntemleri

• Mauel Terapi: Manuel terapi kullanılarak yapılan randomize sistematik incelemelerde daha yüksek kaliteli çalışmalara ihtiyaç duyulmasına rağmen hiçbir tedavi almayan hastalara göre daha iyi sonuçlar vermiştir. Servikal ağrısı olan hastalarda hem mobilizasyon hem manipulasyon etkili olmasına rağmen kısa vadede manipulasyon mobilizasyondan üstündür.
• Germe Egzersizleri: CGH hastalarda sıklıkla SCM, üst trapez, levator, skalen, subkoksipital, pektoralis minör ve pektoralis major gerginliği vardır. Post-izometrik gevşeme (PIR) tekniği, gerginliği ve tetik nokta ağrısını azaltmada yardımcı olur. PIR tekniğinde kas pasif olarak uzamış pozisyona alınır ve burada 5 saniye max %10-20 kontraksiyon görülecek şekilde izometrik kasılma sağlanır ve kas gevşetilir. Bu şekilde 3 ila 5 kez tekrarlanır.
• Alet Destekli Yumuşak Doku Mobilizasyonu (IASTM): Fasya, çoğunlukla kronik kas-iskelet sistemi ağrısı için önemli olan ve genellikle gözden kaçan önemli bir dokudur. Servikal omurgada çeşitli fasyal katmanlar mevcuttur. Bu fasiyal bağlantıların yapışması, kasın fasyal düzlemler arasındaki normal hareketini kısıtlayabilir. Aletler yumuşak doku değerlendirmesini ve mobilizasyonunu kolaylaştırabilirken, elle kullanılan miyofasyal teknikler de yardımcı olabilir.
• Terapatik Egzersiz: CGH li hastalarda terapötik egzersizin etkililiğine odaklanan az sayıda çalışma bulunmaktadır. Buna rağmen klinesyenler mevcut kanıtlara dayalı egzersiz programı oluşturmalıdır.
  • Servikal ağrıları olan hastalarda postür bozuklukları (yuvarlak omuz ve baş anterior tilt) ön plandadır.Kas dengesini düzeltmek amacıyla germe ve güçlendirme egzersizleri ,aksesuar solunum kaslarının aktivasyonunu azaltmak için de hastalara doğru diyafragmatik solunum egzersizleri verilir.
  • Servikojenik baş ağrılarının gerçek bir yapısal sorun olmaktan çok sensorimotor sistemin bir işlev bozukluğu olduğu düşünülmektedir.. Jull ve meslektaşları, kronik servikal ağrıları olan hastalarda derin boyun fleksörlerini aktive etmek için "kraniyoservikal fleksiyon" (CCF) egzersizi yaptılar. CGH bulunan 200 hastanın randomize kontrollü çalışmasında Jull ve arkadaşları, 6 haftalık CCF egzersizlerinin, baş ağrısı sıklığını azaltmada spinal manipülasyon kadar etkili olduğunu gördüler. Basınç göstergesi kullanılarak yapılan bu biofeedback egzersiz, evde bir havlu rulosu kullanarak benzer şekilde yapılabilir.
  • Egzersiz programının, kronik boyun ağrısının yanı sıra servikojenik baş ağrılarını azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. Ylinen in programı, servikal omurga için yüksek yoğunluklu, 4 yönlü dinamik izometrik bir egzersiz ve üst çeyrek için güçlendirme ve germe egzersizleri içerir. Hasta boynu stabilize eder ve elastik bant direncine karşı 20-30 derece üzerinde gerçekleştirir . Egzersiz, fleksiyon,ekstensiyon ve lateral fleksiyon yönünde yapılır.
  • Van Ettekoven ve Lucasın yaptığı çalışmada 6 hafta boyunca elastik dirençli banda karşı kranyoservikal fleksiyon egzersizi uygulandı Egzersiz sonucunda, ağrının sıklığı, şiddeti ve süresi 6 ay sonrasına kadar önemli ölçüde azalmıştır.
  • Andersen ve arkadaşları üst çeyrek egzersizlerinin haftada 5 gün, günde 2 dakika elastic tubing ile yapılarak, boyun omuz ağrısı ve ofis çalışanlarının baş ağrılarını önemli ölçüde azalttığını gösterdi.Kullanılan egzersizler şunlardır:
    • Omuz abduksiyonu
    • Omuz retraksiyonu
    • Lat pull down
    • Push up
    • Chest press
    • Shrug(omuz silkme)
    • Arm curl
    • Bent-over row
    • Chest flies
  • Servikal disfonksiyona sahip hastalar için tedaviye üst çeyrek egzersizlerini eklemek, anatomik zincirlerle servikal omurgaya bağlantıları olan "global" kasları bütünleştirmek için önemlidir.
  • Son olarak, CGH lerin gerçek bir yapısal sorun olmaktan çok sensorimotor sistemin bir işlev bozukluğu olduğu düşünülür, sensorimotor eğitim rehabilitasyon programına dahil edilmelidir.Sensorimotor egzersizler postürü düzeltmek ve stabilizasyonu artırmak için hareketli zemin(top,yumuşak pedler) üzerinde yapılan egzersizleri içerir.

Küçük top ve dirençli skapular retraksiyon kullanılarak yapılan servikal stabilizasyon egzersizi

‘’Sonuç olarak; CGH tipik olarak üst servikal omurganın fonksiyon bozukluğundan kaynaklanmasıyla birlikte kas güçsüzlüğü, gerginliği ve dengesizliği ile de ilişkilidir ancak spesifik etyolojisi belli değildir. Tedavisinde diğer kas-iskelet sistemi bozukluklarında olduğu gibi, bireysel bozuklukları ele almak için manuel terapi ve egzersiz tedavisini de içine alan çok modlu bir fizik tedavi müdahalesi önerilir.

Int J Sports Phys Ther. 2011 Sep; 6(3): 254–266