Serebral Palsili Çocukların Spastisitesinde Düzenli Fizyoterapinin Rolü

Fizyodemi May 2023

Serebral Palsi, hareket ve postürle alakalı, aktiviteyi kısıtlayan bir grup gelişim bozuklukları olup, doğum öncesi veya sonrası bebeğin beyninde meydana gelen, progresif olmayan hasarlardır. Bu durumlarda SP’nin motor bozukluklarına, duyum, biliş, algı, iletişim, davranış ve nöbet bozuklukları eşlik eder. Bir veya daha fazla uzuvda sürekli artan kas elastikiyeti (tonusu) ile tanımlanan spastik alt tip, en yaygın alt tiptir ve genellike çocuklarda vakaların %70-90’ını oluşturduğu bilinmektedir.
Spastisite genellikle “üst motor nöron sendromunun bir bileşeni olarak, gerilme refleksinin hipereksitabilitesinden kaynaklanan aşırı tendon refleksli elastiki gerilme reflekslerinde hıza bağlı bir artış” olarak tanımlanmaktadır.

Spastisite, istemli kas aktivasyonu kaybı, anormal istemsiz kas aktivasyonu ve kaba motor fonksiyon azalması durumunda kalça çıkığı ve kontraktürü (kasılması) ile ilişkili ağrı gibi çeşitli motor bozukluklarının klinik belirtilerini gösterir. Bu nedenle, spastisitenin kas morfolojisi ve yapısında değişikliklere, kas deformitesinde ve kas büyümesinde bozulmalara neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, bu durumdaki çocuklarda spastisite nedeniyle çeşitli ayak deformiteleri ve kalça yer değiştirmesi gibi ikincil komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ashworth skalasıyla kas elastikiyetini ölçen eski bir çalışma serebral palsili çocuklarda elastikiyetinn dört yaşına kadar arttığını ve sonrasında 12 yaşına kadar her yıl azaldığını tespit etmiştir. Spastisite artışı, büyüme kısıtlamasına ve yürüme dengesizliğine yol açan kas-iskelet sistemi deformasyonlarına neden olabilen kasların gerilmesini engeller.

Bu nedenle spastik SP’li çocuklar için kas elastikiyetinin kontrolüne ve kas kontraktrünün önlenmesine odaklanan terapötik müdahalelerin erken uygulanmasının göz önünde bulundurulması önemlidir. Botulinum toksini enjeksiyonları ve kas gevşeticiler gibi geçici tıbbi müdahaleler dahil olmak üzere çeşitli yaklaşımlar, seçici dorsal rizotomi gibi beyin cerrahisi müdahaleleri ve kalıcı ortopedik müdahaleler, spastisiteyi kontrol altına almak ve sekonder komplikasyonlar ile kas-iskelet sistemi deformasyonlarına bağlı ağrıyı önlemek amacıyla kullanılmıştır. Bununla birlikte, egzersiz müdahalesi on yıllardır SP’li hastalarda hipertoni için birincil rehabilitasyon yöntemi olmuştur. Bu amaçla, SP’li hastalar genellikle pasif ve aktif germe ve uzun süreli pozisyonlama içeren düzenli fizik tedavi germe programlarına girerler.

Fizyoterapinin yararlılığını destekleyen kanıtlar son birkaç on yılda birikmiştir. Bununla birlikte, klinik sonuçların hastalar arasında büyük ölçüde değiştiği ve uygun gerilme sıklığı ve süresinin yetersiz kaldığı belirtilmektedir.

Güney Kore’deki bir çalışmada, üniversite hastanesinde düzenli olarak fizyoterapi programına katılan spastik SP’li çocukların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Ek olarak, fizyoterapi programları çocukların karakteristiklerine ve fonksiyonel düzeylerine göre bireyselleştirildi. Bu bağlamda, motor öğrenmeyi ve hedefe yönelik eğitim kavramını içeren nörogelişimsel terapi uygulandı. Kendi başına ayakta duramayan çocuklar için, ayakta durma aparatı ile duruş gerçekleştirilmiş olup spastisiteli çocuklarda germe egzersizi de yapılmıştır.

Metodoloji

Eylül ve Ekim 2017 tarihleri arasında Güney Kore’de 10 günlük resmi tatil döneminde SP’li birçok hastanın fizyoterapisine ara verildi. 19 erkek 16 kız olmak üzere 35 SP’li hastanın kaydı alınarak tatil öncesi ve sonrası sıralı MTS ölçümleri fizyoterapi başından itibaren aynı fizyoterapist tarafından yapıldı.

Serebral palsi alt tipi Surveillance of Cerebral Palsy kılavuzuna ve güvenilir, beş kademeli, geçerli sınıflandırma sistemi olan Kaba Motor Fonksiyonu Sınıflandırma Sistemi’ne (GMFCS – Gross Motor Function Classification System) göre sınıflandırılmıştır. GMFCS seviyeleri, fonksiyonel kısıtlamalara ve yardımcı cihazlara duyulan gereksinime göre ayrılır.

GMFCS seviyeleri analiz için iki grup olacak şekilde bu çalışmada yeniden sınıflandırıldı: Seviye 1-3 yardım ile veya yardımsız yürüyebilen çocukları, seviye 4-5 ise tekerlekli hareketliliğe ihtiyacı olan çocukları kapsar.

Ayak bileği plantarfleksör kasındaki pasif hareket açıklığı ve kas spastisitesi çocuk hasta hasta popülasyonunda spastisiteye dahil edildiği için ölçüldü. Ayak bileği ekleminin pasif dorsifleksiyon aralığını değerlendirmek için spastisite ölçmede güvenilir bir araç olan MTS kullanıldı. R2 yavaş hızda gerilme sırasında tam hareket açıklığı ve R1, hızlı esneme sırasında yakala-bırak (catch-and-release) eşik açısı olarak belirlenmiştir.

Aslında, ROM (hareket açıklığı), R1 ve R2, standart diz fleksiyonunda ve diz ekstansiyon pozisyonlarında ölçülmüştür. Ayak bileği eklemlerinin hareket açıklığı, 5°’lik artışlarla bir gonyometre kullanılarak ölçülmüştür. MTS, R1 ve R2 değerleri fizyoterapi ilerleme notlarında kaydedilmiştir. Tarafsız bilek pozisyonu 0° olarak belirlenip, dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon açıları sırasıyla pozitif ve negatif değerlere dönüştürülmüştür.

Başlangıç olarak, fizyoterapide R1 ve R2 değerleri 10 günlük tatilden sonra önemli ölçüde düşüş göstermiştir. Ayak bileği ekleminin dorsifleksiyon aralığı tatilden sonra hem diz fleksiyon pozisyonunda hem de diz ekstansiyon pozisyonunda önemli ölçüde düşüş göstermiştir. Ayak bileği ekleminin dorsifleksiyon aralığı GMFCS seviyeleri arasında diz fleksiyonu veya ekstansiyonunda gözle görülür derecede farklılık göstermemiştir.

Bulgular

Düzenli fizyoterapinin ayak bileği ekleminin dorsifleksiyon aralığının korunmasında ve spastik SP’li çocuklarda ayak bileği plantar fleksör kas elastikiyetinin kontrolünde rol oynayabileceğini gösterilmiştir.

Ayrıca bulgular, diz fleksiyonu konumundaki dinamik ayak bileği plantar fleksör elastikiyetinin çocuk hasta hasta popülasyonunda düzenli fizyoterapinin yarıda bırakılmasının ardından artabileceğini göstermektedir. Serebral palsili hastaların tedavisi için fizyoterapi, mesleki ve konuşma terapileri gerekli görüldüğünden dolayı, terapisiz bir çalışma tasarlamak pratik veya etik değildir. Ayrıca, düzenli tedavi alan çocuklar ile almayanlar arasındaki farklar şaşırtıcı unsurlarla doludur. Bu çalışma, 10 günlük bir süre içinde, düzenli veya yoğun fizyoterapinin etkilerini inceleyen ilk çalışmadır.

Tartışma

Çalışmadaki hastalar birkaç farklı kurumda haftada bir ile altı kez fizyoterapi almışlardır. Tüm hastalar için mevcut tedaviler hakkında bilgi eksikliği nedeniyle, tedavi sıklığının veya süresinin etkisi değerlendirilememiştir. Ayak bileği eklemi dorsifleksiyonunun, yüksek hızlı ve yavaş hızlı esneme açısının, fizyoterapinin 10 günlük gerçekleştirilmediği aralıkta azaldığı tespit edilmiştir. Bu bulgu, spastik ayak bileği eklemlerinde hareket açıklığını korumak için düzenli fizyoterapi seanslarının gerekliliğini ve bu durumun spastisite ile çocuklarda motor fonksiyonlarının bozulmasının önlenmesinde yardımcı olabileceğini düşündürmüştür.

Spastisitenin arkasındaki mekanizmalar tam olarak anlaşılmasa da, merkezi motor yollarındaki nöroplastisite ve kasın mekanik bileşenleri, spastik SP’li hastalarda kas elastikiyeti ve sertliğindeki değişikliklerde kritik faktörlerdir. Nöroplastisite açısından, egzersiz müdahaleleri, elastiki refleks aktivitesine cevaben kas elastikiyetini, hızlı gerilme için arttırılmış bir hareket açıklığına izin vererek değiştirebilir. Ayrıca germe, kası veya fasikül uzunluğu artıracak şekilde kasın mekanik özelliklerini değiştirebilir. Bu bağlamda kısaltılmış kasların hareket halinde gerilme refleksi, kısır dönüyle spastisiteyi artırarak kas kontraktrüne yol açtığı ve bu esnada gerilme refleksini kuvvetlendirdiği görülmektedir. Gastrokinemius kaslarının spastisitesi ve kontraktürü, ayak yürüyüşü ve diğer yürüyüş problemleri ile sonuçlanarak ambulasyona müdahale eder. Spastisite, 4-12 yaş arasında azalma eğilimindedir. Bu durum, gastrokinemius kası deforme olmazsa, SP’li bazı hastalar topuk teması ile yürümeye başladıkları klinik gözlemleri açıklar. Bunu dikkate alarak, SP’li küçük çocuklar, spastisitenin kendiliğinden azalacağı yaşa kadar kas kısalmasını önlemek için dikkatli bir şekilde yetiştirilmelidir.

Bu nedenle bu çalışmadaki bulgular, ayak bileği ekleminin bozulmasının önlenmesinin kritik olduğu 12 yaşın altındaki SP’li hastalar için önemlidir. Ayrıca 12 yaşından küçük çocuklarda, yarıda kesilmiş egzersizin hareket açıklığına ve spastisiteye yaşla alakalı önemli ölçüde bir etkisi bulunmamıştır. Önceki çalışmalar, spastik SP’li çocuklarda medial gastrokinemius kas hacminin ve ayak bileği dorsifleksiyon açısının azaldığını göstermiştir. Bununla birlikte, plantar fleksör kuvvet antrenmanı medial gastrokinemius kas hacminde ve ayak bileği dorsifleksiyonunun açısında artışlara neden olur. Bu nedenle, fizyoterapinin kas hacmi ve gücü ile spastisite kontrolü arasındaki dengeyi geri kazanmayı da kapsayan, bu katılımcılarda veya benzer durumdaki bireylere sağladığı faydaları göz ardı edilmemelidir. Botulinum toksini enjeksiyonu, oral ilaçlar ve ortopedik cerrahi müdahaleler, nörolojik yetersizliği olan bireylerde yetersiz volümetrik kas büyümesine neden olabilir. Her ne kadar kanıtlar bu müdahalelerin spastisiteyi azalttığını öne sürse de, kas elastikiyetini azaltmak her zaman motor fonksiyonları ve yürüme yeteneğini iyileştirmemiştir.

Sonuç

Tatil döneminden sonra ayak bileği ekleminin (R1 ve R2) dorsifleksiyon aralığı; diz pozisyonu, yaş veya kaba motor becerilerine bakmaksızın, tatil dönemi öncesinde yapılan ölçümlere göre önemli ölçüde azalmıştır. MTS’nin dinamik bileşeni (R2-R1) diz fleksiyonu pozisyonunda hafif azalma göstermiştir. Düzenli fizyoterapinin yarıda bırakılması serebral palsili çocuklarda spastisiteyi kötüleştirmiştir ve ayak bileği ekleminin hareket açıklığını azaltmıştır. Bulgular spastik ayak bileği ekleminde hareket açıklığının korunması için serebral palsili çocukların bakım sürecinde düzenli fizyoterapi olduğunu vurgular.

Klinik çıkarım:

Düzenli fizyoterapinin – 10 günlüğünede olsa – yarıda bırakılması serebral palsili çocuklarda spastisiteyi kötüleştirebilir ve ayak bileği eklem hareket açıklığını kısıtlayabilir. Bu nedenle serebral palsili çocukları ve ailelerini düzenli fizyoterapiye teşvik etmeliyiz.