"Zone-II Fleksör Tendon Onarımı: Aktif Yerleştir Tut Yöntemi ile Pasif Hareket Metodunun Randomize Karşılaştırılması "

Fleksör tendonun zone-II yaralanması sonrası aktif parmak hareketinin tamamen iyileşmesi ve parmakta katılığın önlenmesi hala bir problem olarak karşımızda durmakta. Tendon onarımı sonrası immobilizasyonun sonuçlarının kötü olmasından dolayı Kleirnet ve diğerleri ekstansiyon blok splinti, lastik direncine karşı aktif ekstansiyon ve pasif fleksiyon gibi yöntemler içeren rehabilitasyon protokolleri oluşturmaya başlamışlar. Zamanla erken aktif hareketin uzun süren immobilizasyondan daha etkili olduğu anlaşıldıkça birçok yazar erken aktif hareket protokolleri üzerine çalışmış ve daha az adezyona sebep olan etkili tendon kaydırma yöntemleri bulmuşlar.

Aktif hareket protokolleriyle ilgili en büyük endişe tendon rüptürü riskini arttırmasıdır. Bu konuda literatürü yorumlamak zor çünkü yaralanmanın seviyesi, tipi, onarım tekniği ve rehabilitasyon protokolü gibi birçok değişken mevcut. Aynı zamanda yaş, dominant taraf, eşlik eden sinir yaralanması, yaralanan parmak sayısı da sonucu etkileyen faktörler arasında.

Bu çalışmada bütün hastalarda cerrahi onarım tekniği olarak fleksör digitorum profundus ve fleksör digitorum superfisialisin zone-II seviyesinde standart 4 düğüm tekniği kullanılmış.

Çalışmanın başındaki hipotez erken aktif hareket metodunun daha iyi sonuçlar vereceği yönündedir.

Materyaller ve Metodlar

Haziran 1996 ve Aralık 2002 tarihleri arasında fleksör tendon zone-II yaralanması olan hastalar rastgele pasif hareket ve aktif hareket gruplarına yerleştirilmiş. Toplamda 8 farklı el cerrahisi muayenehanesinde 16 farklı cerrah çalışmaya dahil edilmiş.

Hastalar ameliyattan sonra fizyoterapistle çalışmaya başlayana kadar uzun kol splinti kullanmışlar. Bütün hastalar cerrahiden sonraki 72 saat içinde terapiye başlamışlar. Hastalar Duran ve Kleirnet protokollerini içeren pasif hareket grubuna veya aktif ve pasif hareket içeren aktif hareket grubuna randomize olarak yerleştirilmişler. Hastalar rehabilitasyon sürecini bir cerrah ve fizyoterapist ile tamamlamışlar.

Kombine Duran ve Kleirnet protokolü uygulanırken el, lastik bantlı traksiyondan çıkarılmış ve terapistle pasif hareket çalışılmış. Sadece yaralanan parmak lastik bantlı traksiyonda kalmıştır.

Aktif hareket protokolünde ise metakarpofalangeal ekemler fleksiyondayken el bileği ekstansiyonuna izin veren hareketli bir splint kullanılmış. Terapi seansları arasında hastalar el bileği ve MKP leri fleksiyonda tutan dorsal blok splinti kullanmışlar.

15-75 yaş arası hastalar, eşlik eden kırık, eşlik eden vasküler yaralanmalar ve yumuşak doku kaybı, onarıma engel olan medikal problemler, artrit gibi önceden bulunan ve eklem hareketini limitleyen durumlar, tek tendon yaralanması bulunan hastalar çalışma dışında bırakılmış.

Sonuçların Ölçülmesi

Sonuçların ölçülmesi için ameliyattan 1 yıl sonra üst ekstremitede rahatsızlık geçiren hastaların fonksiyon ve semptomlarını ölçen DASH skalası(0-100) kullanılmış. Proksimal ve distal eklemlerin eklem hareket açıklıkları terapist tarafından 6., 20., 26. ve 52. haftalarda gonyometre ile ölçülmüş. El becerisini ölçmek için ise Jebsen-Taylor el fonksiyonel skorlaması ve Purdue pegboard testini kullanmışlar. Her iki test de objelerin manipülasyonu içeren süreli testlerdir ve ameliyattan 1 yıl sonra yapılmıştır. Hastalara 1 den 10 a kadar değer verecekleri bir memnuniyet skalası da uygulanmış.

Çalışmaya 103 hasta, 119 yaralanmış parmk katılmış. 10 hasta(13 parmak) çalışmayı tamamlayamamış. Sonuç olarak 106 yaralanmış parmak 20 aylık takip değerlendirme süresini tamamlamış. Hastalar her iki gruba eşit olarak dağıtılmış.

Sonuçlar

Eklem Hareket Açıklığı

Yapılan gonyometrik ölçümlere göre aktif hareket grubundaki hastalar pasif hareket grubundaki hastalardan önemli derecede daha iyi sonuçlar vermişler. Proksimal ve distal interfalangeal eklemlerdeki fleksiyon kontraktürü pasif hareket grubunda daha fazla olarak bulunmuş(p<0.05).

DASH Skoru, Hasta Memnuniyet Skoru ve Beceri Testleri

1 yıl sonraki takip değerlendirmesinde DASH e göre aktif hareket grubundaki ortalama skor 2.0 ± 3.7 iken pasif hareket grubunda 3.1 ± 4.3 olarak bulunmuş(p=0.09). Ortalama hasta memnuniyet skoru ise aktif hareket grubunda önemli derecede daha fazla bulunmuş(p<0.05). Beceri testlerinde iki grup arasında önemli bir fark bulunamamış.

• Çoklu parmak yaralanmalarında sonuçlar tek parmak yaralanmalarına göre aktif hareket ve fleksiyon kontraktürü açısından daha kötü bulunmuş.
• Eşlik eden sinir yaralanması bulunan vakalarda aktif hareket açısından sinir yaralanması olmayan vakalara göre daha kötü bulunmuş. DASH ve beceri testlerinde de önemli bir fark bulunamamış ancak hasta memnuniyet skorunda sinir yaralanması olmayan hastalar daha iyi sonuçlar vermiş.
• Sigara içen hastalar içmeyenlere göre aktif hareket ve fleksiyon kontraktürü açısından çok daha iyi gelişme göstermişler. Diğer testlerde önemli bir fark bulunamamış.
• Her gruptan iki kişide küçük parmakta tendon rüptürü olmuş.
• Aktif hareket grubundaki hastalar kısıtlama olmadan işe dönüşlerini ortalama 82 günde yapmışlar. Pasif hareket grubunda bu süre 103 gün olarak tespit edilmiş.

‘’Sonuç olarak bu çalışmada, aktif hareket programı uygulanan hastalar pasif hareket protokolü uygulananlardan daha iyi eklem hareket açıklığı, daha az fleksiyon kontraktürü, daha iyi memnuniyet skoru elde etmişler. Çoklu parmak yaralanması olan, eşlik eden sinir yaralanması olan ve sigara içen hastalarda daha az eklem hareket açıklığı, daha fazla kontraktür ve düşük memnuniyet skoru elde edilmiş.

TRUMBLE, Thomas E., et al. Zone-II flexor tendon repair: a randomized prospective trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion therapy. JBJS, 2010, 92.6: 1381-1389.