Ayak bileği burkulmaları sporcularda çok yaygındır ve ayak bileğindeki yaralanmaların % 80 ini oluşturur. Bu yaralanmalar ayak bileğinin yanından geçen bağlara, kaslara, sinirlere ve mekanoreseptörlere zarar verebilir. CAI li hastalar sıklıkla fonksiyonel performansta açıklar sergiler, propriyosepsiyon, ve kuvvet çalışılması gereken egzersizlerdir.

Kas zayıflığı CAI (kronik ayak bileği instabilitesi) ile ilişkili olduğundan, kuvvet antrenmanı, kalan semptomları azaltmak ve daha fazla instabilite olaylarının meydana gelmesini önlemek için rehabilitasyon protokolünün önemli bir parçasıdır . Kuvvet antrenmanı, ayak bileği denge problemi olan katılımcıların fiziksel kondisyonunu iyileştirir. Güç antrenmanının sinirsel faktörleri artırdığı için ilk 3 ila 5 hafta boyunca kas kazanımlarını desteklediği düşünülmektedir. Bu nedenle kuvvet antrenmanı propriyosepsiyonu ve denge açıklarını iyileştirebilir.

Bilimsel çalışmalar ne diyor?

CAI li kişilerde kuvvet antrenmanının etkisini araştıran çoğu araştırmacı, 4 hafta ila 6 hafta boyunca haftada 3 kez dirençli tüp egzersizlerini kullanmıştır. Diğer rehabilitasyon protokolleri ayak bileği manuel direnç ve izokinetik kuvvet antrenmanı içermektedir. Bazı araştırmacılar sadece kuvvet antrenmanı protokollerine odaklanırken diğerleri denge egzersizlerini içeren çok bileşenli protokoller kullanmıştır. Hız, statik denge, eklem pozisyonu hissi, ve fonksiyonel performans testlerinde iyileşmeler rapor edilmiştir.

Proprioseptif nöromüsküler Fasilitasyon (PNF), çok düzlemli hareketi vurgulayan başka bir ilerici kuvvet antrenmanı şeklidir. PNF tekniklerinin amacı, kas gruplarının kuvvetlendirilmesi (güçlendirilmesi) ve inhibisyonu (gevşemesi) yoluyla fonksiyonel hareketi teşvik etmektir. Daha sık omuz, kalça ve diz eklemlerinde kullanılmasına rağmen PNF ayak bileğinde de kullanılabilir. İki çalışma ortak alt ekstremite kuvvet antrenmanı programları ile PNF güç antrenmanı modelleri arasındaki farklılıkları karşılaştırılmıştır. Her iki çalışma için PNF paterni, alt ekstremitede ayak bükme, ayak bileği plantar fleksiyon ve eversiyon, diz ve kalça ekstansiyonu, abdüksiyon ve iç rotasyonun ardışık hareketlerini kullanılmıştır. PNF güç paternleri, diz kuvvetini ve fonksiyonel performansı iyileştirmede izokinetik eğitim ve ağırlık antrenmanı kadar etkili olduğu bulunmuştur.PNF paternleri fonksiyonel hareket paternlerine benzer olduğundan, PNF kuvvet tekniği, dinamik dengeyi ve fonksiyonel performansı da geliştirebilir.

Yapılan başka bir çalışmada katılımcılar, bandın 1 ucu bir tedavi masasına, diğer ucu ilgili ayağın metatarsal başlarının etrafına sarılmış şekilde yere oturmuş,egzersizler 4 yönde yapılmıştır: dorsifleksiyon, plantar fleksiyon, inversiyon ve eversiyon yapmışlardır. Katılımcı uzun oturma pozisyonunda ve dizleri tamamen uzatılmış haldeyken, dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon için tam hareket açıklığına izin vermek için yaklaşık orta gastroknemius seviyesinde bir destek yerleştirilmiştir.İnversiyon ve eversiyon, modifiye edilmiş, uzun oturma pozisyonunda gerçekleştirilmiştir; Katılımcı ayağı sırasıyla içeri ve dışarı hareket ettirirken, ilgili ekstremitenin dizini bir dayanak noktası olarak kullanarak bükmüştür.Katılımcılara sadece ilgili ayak bileği eklemini kullanmaları ve tüm hareket aralığı boyunca tekrar başına yaklaşık 3 ila 5 saniyelik  bir hız ile sürdürmeleri talimatı verilmiştir. Her hafta katılımcılar set sayısını, bant direncini veya her ikisini birden artırarak ilerlemiştir. Katılımcılar bir sonraki sete geçmeden önce 4 yönü de tamamlamışlardır.

PNF grubunda antagonist kasın izometrik bir kasılmasını ve ardından agonist kasın izometrik bir kasılmasını içeren yavaş zıt PNF tekniğini kullanılmıştır. Katılımcılar ayak bileği masanın sonuna doğru uzatılmış şekilde uzun oturma pozisyonundadır. Alt bacak, dizde ve kalçada herhangi bir hareketin önlenmesi için araştırmacı tarafından dizde stabilize edilmiştir. D1 paterni 2 aşamadan oluşuyordu: dorsifleksiyon-inversiyon (yukarı ve içeri) ve plantar fleksiyon-ters çevirme (aşağı ve dışa). D2 paterni 2 aşamadan oluşuyordu: dorsifleksiyon-eversiyon (yukarı ve dışarı) ve plantar fleksiyon-inversiyon (aşağı ve içeri). Araştırmacı tarafından metatars başlarında ayağın distal tarafına manuel direnç uygulanmıştır. Katılımcılara her tekrar için azami çaba göstermeleri söylenmiştir. PNF paterni her aşaması sırasında maksimum karşı koyma direnci, izotonik kasılmanın tüm hareket aralığı boyunca orta hızda uygulanmış ve tamamlanması yaklaşık 3 ila 5 saniye sürmüştür. Aralığın sonunda araştırmacı, PNF modelin diğer aşamasını tamamlamak için elin konumunu değiştirmiştir. Setler arasında 60 saniyelik bir dinlenme verilmiştir, ancak tekrarlar arasında dinlenme yoktur. Protokol ilerlemesi aşağıda gösterilmiştir.

Kontrol grubu üyeleri ön test ve son test prosedürleri arasındaki 6 hafta boyunca ayak bilekleri için herhangi bir yeni kuvvetlendirme veya rehabilite edici egzersizi uygulanmamıştır.

Çalışmanın birincil bulgusu, her iki kuvvet antrenmanı protokolünün gücü ve algılanan ayak bileği instabilitesini iyileştirmede etkili olduğudur. İlginç bir şekilde, bu güç kazanımları ve hastaların ayak bileğinde daha fazla stabilite raporlarına rağmen, fonksiyonel performanstaki ve dinamik dengedeki gelişmeler sınırlıdır.

İzometrik Kuvvet

Önceki araştırmacılar ayrıca alt ekstremite PNF kuvvet paternlerinin dizdeki hamstring kuvvetini arttırmada etkili olduğu sonucuna varmışlardır; ancak ayak bileğinde herhangi bir sonuç bildirilmemiştir. Bu çalışmada, PNF grubu inversiyon kuvvetini% 28 ve dönüş gücünü% 31 arttırmıştır. Dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon yönlerinde, anlamlı güç iyileştirmeleri (sırasıyla% 9 ve% 6) tespit edilmemiştir. Araştırmacının, PNF paterni sırasında bir değişikliği ortaya çıkarmak için bu yönlerde yeterli manuel direnç sağlayamayacağı varsayılmıştır.Bu nedenle, rehabilitasyon protokolünün amacı plantar fleksiyon kuvvetini iyileştirmek olduğunda, bu protokollerin herhangi birinde sağlanandan daha fazla direnç gereklidir. Klinisyenler, plantar fleksiyonu iyileştirmek için daha fazla direnç sağlayan kapalı kinetik zincir egzersizleri veya açık kinetik zincir egzersizleri kullanmayı düşünmelidir.

Dinamik Denge ve Fonksiyonel Performans

Hoplama testi, üçlü çapraz atlama testi ve Y-Denge testi ile ölçüldüğü üzere, rehabilitasyon protokolünün dinamik denge veya fonksiyonel performans üzerinde klinik bir etkisi olmamıştır. Önceki araştırmalara göre,  güçteki gelişmelerle denge ve işlevsel performansta iyileşmelerin geleceğini varsayılmıştır. Ancak bu çalışmada durum böyle değildir. Bulguların çeşitli nedenlerle önceki araştırmacıların bulgularıyla çeliştiğine inanılmaktadır. Birincisi, önlemlerimiz daha dinamiktir ve tüm alt ekstremitenin koordinasyonunu gerektirir. 

Daha önceki yazarlar, testlerini ayak bileği-eklem pozisyonu algılama ve tek bacaklı denge gibi basit önlemler dahil olmak üzere daha spesifik olarak ayak bileğine odaklanmışlardır.Daha sonra, hem eğitim protokolleri hem de testleri yalnızca ayak bileğine odaklanmıştır. Eğitim protokolleri ayak bileğine uygulanmıştır, ancak testler kalça, diz ve ayak bileği koordinasyonunu gerektiren daha gelişmiş, dinamik görevleri içeriyor. İkincisi, her iki rehabilitasyon protokolü ile Y-Denge puanlarında iyileşme olmaması, Yıldız Denge Testi puanlarında önemli iyileştirmelerle sonuçlanan çok bileşenli bir rehabilitasyon protokolü kullanan daha önceki bir çalışmanın bulgularıyla çelişmektedir . Bununla birlikte, bu çalışmada görülen gelişmelerin, güçlendirme egzersizlerinden çok o protokole dahil edilen denge egzersizlerinden kaynaklanması muhtemeldir. Önceki çalışmalar, izokinetik kuvvet antrenmanından sonra fonksiyonel performans iyileştirmeleri tanımlamış ve PNF kuvvet antrenmanı kullanılmıştır.

Güç antrenmanı protokollerinin tek başına tüm alt ekstremitedeki nöromüsküler sistemleri etkili bir şekilde hedeflemediği sonucuna varılmıştır. Üçlü çapraz atlama ve Y-Denge testleri gibi dinamik görevlerde gelişme sağlamak için, rehabilitasyon stratejileri diz ve kalça nöromüsküler kontrolüne daha fazla vurgu yapılmasını gerektirebilir. Bu nedenle, sadece ayak bileğine değil, tüm alt ekstremiteye odaklanan bir güçlendirme programının bu dinamik denge ve fonksiyonel görevlerdeki performansı artırabileceği önerilmektedir.

Algılanan Ayak Bileği Stabilitesi

Hem PNF hem dirençli bant grubu ayak bileği stabilizasyonunu sağlamaktadır anlamlı fark bulunamamaktadır.

Kronik ayak bileği dengesizliği çok yönlü bir durumdur; bu nedenle, istenen fonksiyonel sonuçlara ulaşmak için çok yönlü bir rehabilitasyon yaklaşımı gereklidir. Çalışmada hem rehabilitasyon hem de PNF gruplarında izometrik güç ve algılanan ayak bileği instabilitesi düzelmiştir. İlginç bir şekilde, her iki rehabilitasyon grubundaki katılımcılar, rehabilitasyondan sonra ayak bileklerinin daha stabil hissettiğini bildirmişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarından, ayak bileği instabilitesi olan hastalarda dinamik denge ve fonksiyonel performansı iyileştirmek için ek egzersizlerin gerekli olduğu görülmektedir.Ayak bileği yaralanmalarında rehabilitasyon yaygın olsa da, PNF protokolü CAI li bireylerde gücü artırmak için etkili bir tedavi olarak tanımlanmalıdır. Tabii ki, herhangi bir rehabilitasyon protokolünde olduğu gibi, bu kararlar, ele alınan belirli amaçlara ve hedeflere dayanmalıdır.

Klinik Çıkarım: Plantar fleksiyonda problem yaşayan hastaların tedavisinde dirençli bant kullanılması daha etkili olmaktadır. Ayak bileği problemlerinde sadece ayak bileğine odaklanmak problemin ortadan kaybolmamasına yol açmakta bu yüzden diz ve kalça rehablitasyon protokolüne dahil edilmelidir.

Hazırlayan: Fzt. Sefer Ali İnanıcı

Referans
Hall EA, Docherty CL, Simon J, Kingma JJ, Klossner JC. Strength-training protocols to improve deficits in participants with chronic ankle instability: a randomized controlled trial. J Athl Train. 2015 Jan;50(1):36-44. doi: 10.4085/1062-6050-49.3.71. Epub 2014 Nov 3. PMID: 25365134; PMCID: PMC4299733.

Daha fazla oku: Tekrarlayan Ayak Bileği Burkulmalarının Tedavisinde Egzersiz ve Manuel Terapi Uygulaması