Ayak Bileği Lateral Bağ Yaralanmalarında Güncel Tedavi Stratejileri

Ayak Bileği Lateral Bağları Nelerdir?
Ayak bileğindeki lateral bağ kompleksi, anterior talofibular ligament (ATFL), kalkaneofibular ligament (CFL) ve posterior talofibular ligamentten (PTFL) oluşmaktadır. ATFL ve CFL ana statik bağ yapılarıdır ve CFL ekstrakapsüler kordon şeklinde hem tibiotalar hem de talokalkaneal eklemi stabilize etmektedir. Ayak bileği lateral bağ kompleksinde en kuvvetli bağ yapısına PTFL’nin, en hassas bağ yapısına ise ATFL’nin sahip olduğu bilinmektedir.


Ayak bileği yaralanmaları sıklıkla spor müsabakalarında görülmekle birlikte, ev ve iş hayatında da yaygın olarak karşımıza çıkmaktadır. Futbol, hentbol veya basketbol gibi yüksek etkili sporlarla ilgilenen bireylerde bu yaralanmalar daha yüksek insidansa sahiptir. Ayak bileği yaralanmaları, özellikle ayak bileği ekleminin lateral ligament kompleksinde, farklı yaralanma mekanizmaları ile görülebilmektedir. 

Burkulmaları önlemek ve ayak bileği eklem kompleksinin yeterli tedavisini veya rehabilitasyonunu sürdürmek için yaralanma mekanizmasının iyi düzeyde anlaşılması gerekmektedir. Yaralanma mekanizmaları aşırı inversiyon, aşırı eversiyon veya her ikisinin bir kombinasyonu olarak karşımıza çıkabilmektedir. 


Ayak bileği eklem kompleksi biyomekaniği iç ve dış yan bağlar, eklem yüzeyi ve kemik yapıları, ayağa yük verildiğinde ise stabilite, hareket açıklığı ve fizyolojik yük dağılımı ile incelenmektedir. Tüm hastaların %20-40'ında, sindesmozun kombine yaralanmalarında veya tekrarlayan ayak bileği yaralanmalarından sonra kronik ayak bileği instabilitesi gelişebilmektedir. 

Günümüzde, sindesmoz tutulumu olmaksızın ayak bileği ekleminin birincil akut bağ rüptürleri ameliyatsız olarak tedavi edilebilmektedir. Rehabilitasyon stratejileri arasında - ameliyat sonrası rehabilitasyona benzer şekilde - fizik tedavi ve eğitim terapisi yer almaktadır ancak tekrarlayan yaralanmalar ve kronik ayak bileği instabilitesi cerrahi tedavi gerektirebilmektedir. Cerrahi tedavilerde rekonstrüksiyon, tendon transferi veya modifiye edilmiş yeni teknikler uygulanmakta ve başarılı sonuçlar ortaya çıkmaktadır. 

Ayak bileğinin birincil lateral bağ yaralanmaları, iyileşme sürecini kolaylaştıran yeterli immobilizasyon sağlanırsa iyi bir iyileşme potansiyeli gösterebilmektedir. Spora çok erken dönülmesi durumunda ATFL’nin yeniden yaralanma riski yüksek olup, kronik ayak bileği instabilitesi gelişebilmektedir. Alt ekstremite yaralanmalarındaki diğer tedavi stratejileri, erken fonksiyonel tedavinin kısıtlı fonksiyonel tedaviye kıyasla daha iyi sonuçlar verebileceğini göstermektedir. 

Bilimsel Araştırmalar Ne Diyor?
Bazı çalışmalar, kronik instabiliteyi önlemek için ayak bileği burkulmaları ve ayak bileğinin bağ kopmalarının ameliyatsız tedavisine yönelik kılavuzlar ve öneriler yayınlamışlardır ancak lateral ligament yaralanmalarının operatif olmayan tedavisinde güncel kavramların kabulü konusunda hala bir bilgi boşluğu bulunmaktadır. Bunun üzerine Weber ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, ayak bileği lateral bağ yaralanmalarının tedavisinde ameliyat sonrası izlenen protokoller ile ameliyatsız, konservatif olarak uygulanan protokolleri karşılaştırmışlardır. Cerrahi olarak tedavi edilen lateral bağ yaralanmalarının müdahale sonrası bakımının, erken dönem konservatif ve fonksiyonel tedaviye kıyasla daha kısıtlayıcı olduğunu görmüşlerdir. Özellikle cerrahi müdahale sonrası eklem hareket açıklığındaki ilerlemenin ve ortezlerin kullanım sürelerinin daha uzun olmasının, ameliyatsız ve erken dönemdeki fonksiyonel rehabilitasyon yöntemlerine kıyasla cerrahi tedavinin daha kısıtlayıcı bir rehabilitasyon dönemi izlediğini belirtmişlerdir. 

Bu çalışmada araştırılan rehabilitasyon protokollerinin çoğunda erken dönemde ortez kullanılmadan uygulanan sınırsız eklem hareket açıklığının ve ayağa tam ağırlık vermenin olumlu etkileri görülmektedir. Ayrıca bu protokollerde immobilizasyonun, azalmış kollajen sentezine, sinovyal adezyon oluşumuna ve daha düşük kaliteli kollajen üretimine sebebiyet verebileceği düşünülmektedir. 

Çalışmada incelenen kliniklerin yaklaşık %56’sında ayak bileği lateral bağ yaralanmaları için erken dönem rehabilitasyon protokolleri mevcuttur. Yazarlar, lateral bağ yaralanmaları ile ilgili konservatif tedavi protokollerinin farklı yaralanma dereceleri için ayrılmaması ve ameliyatla rekonstrükte edilen bağlara, cerrahiyi korumak adına daha fazla kısıtlama ile rehabilitasyon uygulanması sebebiyle erken dönem konservatif tedaviye gereken önemin verilmediği kanısındadırlar. Lateral bağ yaralanmalarının derecelendirilmesi ve yaralanmanın ciddiyetine göre bireyselleştirilmiş bir rehabilitasyon protokolü uygulanmasının daha yararlı olacağını, ayrıca cerrahi sonrası uygulanan kısıtlayıcı yaklaşımların iyileşme sürecine odaklanmasından ziyade tamir edilen dokunun bozulmaması yönünde olduğunu belirtmektedirler.

Klinik Çıkarım: Ayak bileğinin lateral bağ kompleksi yaralanmalarından sonra erken dönemde rehabilitasyon ve fonksiyonel tedavi genel olarak kullanılan klinik bir standart olsa da güncel literatüre bakıldığında, lateral ayak bileği bağ yaralanmalarından sonra operatif ve konservatif tedavi arasındaki eklem hareket açıklığı ve ortez kullanımındaki kısıtlamaların farklı olması ve ligament lezyon derecelendirmesinin farklılaşmaması, travmadan sonraki erken dönemde konservatif tedaviye gereken önemin verilmediğini göstermektedir. Ayak bileğinin akut ve kronik dış yan bağ yaralanmalarında erken fonksiyonel rehabilitasyona imkan verecek bir protokolün olması, ameliyatsız tedavinin mümkün olduğunu gösterebilir ve hastaların çoğunda kronik instabiliteyi önleyebilir.

Hazırlayan: Fzt. Büşra Ergin

Referans: Popp, D., Weber, J., Kerschbaum, M., Schicho, A., Baumann, F., Hilber, F., ... & Pfeifer, C. (2020). Early functional treatment or trivialization?-Current treatment strategies in lateral ligament injuries of the ankle. European Journal of Sport Science, 1-16.
Irgıt, K., & Topkar, M. (2018). Sporcularda ayak bileği dış yan bağ yaralanmalarında güncel yaklaşımlar. TOTBİD Dergisi; 17:1–11.

Özet

Bu çalışmada ayak bileği lateral ligament yaralanmalarında var olan tedavi seçenekleri hakkında kanıta dayalı bilgiler yer almaktadır.

Ayak Bileği Lateral Bağ Yaralanmalarında Güncel Tedavi Stratejileri