Doğum eyleminin normal seyrinde devam etmediği durumlarda omuzda ve brakiyal pleksus sinir kökü avülsiyonunda geri dönüşümlü nöropraksiden tam duruma kadar değişen hasarlar oluşabilmektedir. Brakiyal pleksus doğum yaralanmalarının (BPDY) %88 inde çok iyi iyileşme sağlanmaktadır; bununla birlikte, daha şiddetli BPDY formları, bireylerde kalıcı fonksiyonel eksiklikler bırakabilmektedir. Çoğu tedavide, fizyoterapi, periferik sinir cerrahisi ve ortez kullanımını içeren multidisipliner bir yaklaşım kullanılmaktadır.

Gelişen kemikler ve eklemler yük aralıklarına uyum sağlamaktadırlar. Bununla birlikte BPDY ile ilişkili kalıcı kas dengesizliği ve zayıflığı, glenohumeral deformite ve subluksasyona neden olabilmektedir. Büyümeyi optimize etmek ve sinir iyileşmesi sırasında normal anatomik glenohumeral uyumu desteklemek için, bu çalışma öncesinde aynı ekip tarafından bir üst ekstremite yeniden konumlandırma programı geliştirilmiştir. Program, fizyoterapiye ek olarak, etkilenen kolu önkol supinasyonuna (SUP) ve omuz eksternal rotasyonuna (Sup-ER) stabilize eden ortezin erken kullanımını gerektirmektedir. Protokol algoritması ortezlerin, brakiyal pleksus keşfi ve aşılamanın, botulinum toksin enjeksiyonunun, sinir transferlerinin, tendon transferlerinin ve osteotomilerin yardımcı kullanımı için endikasyonları ana hatlarıyla belirtmektedir. Sup-ER protokolünün temel noktaları aşağıda kısaca özetlenmiştir:

ER ve / veya supinasyon aktif hareket skalası (AMS) skorları 4 ila 8 haftalıkken ≤ 2 ise → Sup-ER Ortezi fizyoterapi ile birlikte 6 ila 8 haftada başlatılmalıdır. Bu ölçümlere sahip hasta grupları, en ciddi vakaları temsil eder ve kök avülsiyonu ve/veya önemli ölçüde yaralanmış gövdeleri olanları içermektedir.

• 1 aylık aralıklarla, omuzda AMS skorları iyileşirse hasta tarafından tolere edilen → yaşı yaklaşık 12 aylık olana kadar Sup-ER ortez ve fizyoterapi devam etmelidir.

• Global veya kök avülsiyon yaralanmaları için gerektiğinde 3 ila 4 aylıkken brakiyal pleksus keşfi ve aşılama yapılabilir.

• ER aktif hareket açıklığı (ROM) sınırlıysa ve/veya omuz 4 ay gibi erken bir sürede subluksasyon belirtileri gösteriyorsa → Botulinum toksini alçısı, omuz ve alçıda cerrahi redüksiyon, ardından Sup-ER daha uzun süre bölünmüşse zaman aralığı üstlenilir. Daha güncel olarak, aktif dış rotasyonu teşvik etmek ve dirsek ileri postürü düşürmek için bir dirsek kısıtlama birinci bandı da kullanabiliriz, ancak bu kohorttaki hastaların çoğu daha önce bu şekilde tedavi edilmemiştir.

• Bu yöntemlere rağmen ROM sorunları veya omuz eklemi malpozisyonu birkaç ay devam ederse, hastalar sinir ve tendon transferlerini içeren daha invaziv girişimler için düşünülür. Genel olarak, tendon transfer zamanlaması 2 yaşından önce daha az ideal kabul edilir, ancak kararlar kişiye özel alınır.

Bilimsel çalışmalar ne diyor?

Yapılan bir çalışmanın amacı, Sup-ER protokolünün daha uzun vadeli sonuçlarını keşfetmek ve protokolü kullanan hastalarda etkilenmemiş tarafa kıyasla etkilenen koldaki ER ve IR ROM ve gücü araştırmaktır.

Çalışmaya Sup-ER protokolünü kullanan ve çalışma sırasında en az 4 yaşında olan 16 BPDY hastası katılmıştır. Katılmayı kabul eden hastaların çizelgeleri incelendi ve hastalar 1 saatlik tek bir seansa katıldılar. Hastalarda, modifiye Mallet skalası, IR ve ER için aktif ve pasif ROM, orta aralıkta IR ve ER nin gücü, supinasyon, pronasyon, dirsek fleksiyonunun pasif ve aktif hareket açıklığı, IR ve ER dirsek ekstansiyonu değerlendirilmiştir. Bireysel değerlendirmeler her zaman ilk önce etkilenmemiş kolda yapılmıştır.

IR ve ER omuz hareketleri, normal fonksiyon abdüksiyonu varsayımları gerektirmeyen, daha yaygın fonksiyonel hareketleri (ör. Bluz iliklemek) temsil etmek için dirsek aşağı (omuza 90° abdüksiyona kıyasla) gerçekleştirilmiştir. Gövde, telafi edici hareketleri en aza indirmek için bir asistan tarafından stabilize edilmiştir. Dirsek 90° fleksiyona getirilmiş ve omuz, dirsek fleksiyonda iken tenar çıkıntısı katılımcının göbeğiyle maksimum mevcut IR da hizalanacak kadar kaçırılmıştır. Dirsek, Velcro ya duyarlı neopren kolluk desteğiyle dönen disk üzerindeki yerine sabitlenmiştir. ROM u, diskin merkezinde tepe noktası ve önkolun ileriye dönük olarak temsil eden sıfır çizgisi ile ölçmek için bir gonyometre kullanılmıştır. Telafi edici hareketler değerlendiriciler tarafından en aza indirilmiştir.

Üst ekstremite kuvveti ER/IR ROM değerlendirmesinden 1 saat sonra değerlendirilmiştir. Her hasta için bir "nötr rotasyon noktası", IR ve ER arasındaki orta nokta olarak önceden belirlenmiş maksimum aralık olarak tanımlanmıştır. Dinamometre pedi, IR için tenar çıkıntısının 4 cm proksimaline ve ER için ulnar stiloidin 4 cm proksimaline yerleştirilmiştir. Katılımcılara, daha önce anlatıldığı gibi hareket ve yazılı talimatlara alıştırmaları için azami efor testi yapma fırsatı verilmiştir. Katılımcılara testi maksimum çaba ile gerçekleştirmeleri için her tekrar arasında 5 saniye dinlenerek 3 deneme verilmiştir. Ölçülen en büyük değer analiz için kullanılmıştır.

Çalışmaya katılan hastaların BPDY’dan etkilenen kollarının, etkilenmemiş kollara kıyasla ROM ve gücünün azaldığı bulunmuştur. IR pasif ROM u etkilenen (78,7°) ve etkilenmeyen kolda (82,8°) benzer bulunmuştur. Etkilenen kolun ER gücü, etkilenmemiş kola (57.9 N) kıyasla daha zayıf bulunmuştur (42.8 N). IR gücü, etkilenen kolda (43,2 N) etkilenmemiş kola (72,2 N) kıyasla daha büyük bir açığa sahipti, ancak hem ER hem de IR, literatürde belirtilenlerden daha az güce sahip bulunmuşlardır. ER iyileşmesinin hem ameliyat edilen hem de ameliyat edilmeyen hastalarda belirgin şekilde daha iyi olduğu görülmüştür.

Klinik Çıkarım: Bu çalışmada, Sup-ER protokolü ile tedavi edilen katılımcıların, yaralanmalarının ciddiyetinden beklendiği gibi, etkilenmemiş kollarına kıyasla rotasyonel ROM da ve rotasyonel kuvvette etkilenen kolda azalma olduğu gösterilmiştir. Ancak, literatürle karşılaştırıldığında, Sup-ER protokolünü kullanan katılımcıların çok daha gelişmiş güç ve ROM a sahip oldukları da görülmüştür. Sup-ER protokolü, BPDY’lı çocuklarda IR’den ödün vermeden uzun vadeli omuz rotasyon işlevini optimize etme potansiyeli göstermektedir.

Hazırlayan: Fzt. Büşra Ergin

Referans: Yefet, L. S., Bellows, D., Bucevska, M., Courtemanche, R., Durlacher, K., Hynes, S., & Verchere, C. (2020). Shoulder Rotation Function following the Sup-ER Protocol in Children with Brachial Plexus Injuries. HAND, 1558944720937365.