Y ekseni, belirli bir aktivite veya aktivite kombinasyonu tarafından verilen belirli bir insan sistemine (genellikle kas-iskelet sistemi) olan talebi temsil eder. Yaralanma öncesi ve mevcut tampon, ağrının başlangıcı ile doku hasarı arasındaki koruyucu boşluğu kavramsallaştırır. Kronik ağrıda, ağrı matriksinin gelişmiş sinaptik etkinliği sayesinde tamponun genişlediğine dikkat edin. Bu etkili bir koruyucu stratejidir. Eğitim yükü (kesikli çizgi) genişleme çizgisinin altında başlar ve ihtiyatlı bir şekilde ilerler. Alevlenme çizgisi ve doku toleransı, eğitim yükünün ilerlemesine paralel olarak kademeli olarak artar.

(A) Normal taban çizgi seviyesi ağrısız (işlevsel görev) veya uygun bir motor strateji (motor görev) kullanılarak gerçekleştirilirse, amaç fiziksel, bağlamsal değişiklikler veya duygusal / bilişsel yük yoluyla tehdidi artırmaktır. (B) Normal taban çizgi seviyesi ağrıya (fonksiyonel görev) veya uygun olmayan bir motor stratejiye (motor görev) yol açıyorsa, amaç benzer yollarla tehdidi azaltmaktır.

Örneğin, kronik bel ağrısı olan bir hasta ayakta dururken neredeyse mükemmele yakın istemli karın kası aktivitesini yerine getirebilir. Bu hasta bir kutuyu almak için öne eğildiğini hayal ederken kas aktivitesinin değerlendirilmesi, örneğin yüzeysel karın kaslarının / sırt ekstansörlerinin kasılma kalitesinde belirgin bir aktivasyon kaybı ortaya çıkarabilir. Bu bulgu, öne eğilmenin tehdit edici bir hareket olduğunu ima etmekte ve bu görevdeki başarıyı uygun bir kısa vadeli hedef olarak tanımlamaktadır. Tehdit edici uyaranlar işe özgü (örneğin çalışma ortamı), duruma özgü (örneğin arabada oturmak) ve postüre özgü (yani, bir hareketin meydana geldiği postüral referans çerçevesi) olabilir.

Birçok hasta için, nosiseptif, bilişsel-değerlendirici girdilerdeki değişiklikler ile taban çizgisinin bulunması zor olacaktır, çünkü geleneksel taban çizgileri ağrılıdır (yani ağrı nöromatriksini aktive ederler). Bu durumda amaç, görevle ilişkili tehdidi azaltmak için ağrı nöromatriksinin mümkün olduğunca aktive etmeden kullanmaktır.(Şekil 2b). Bu, hareketin parçalanmasını, hayali hareketlerin (ağrısız olduğu düşünülen) gerçekleştirilmesini veya hareketin postürel referansını veya şartları değiştirmeyi içerebilir. Görev, tehdit oluşturmayacak şekilde değiştirilebilir mi? 

Hareketin / görevin bileşenleri ağrı nöromatriksini aktive etmeyecek şekilde nasıl gerçekleştirilebilir? Örneğin, otururken minimal servikal rotasyon ağrılıysa, ayakta dururken servikal rotasyonu, otururken hayal edilen servikal rotasyonu, karanlıkta hareketi yapmayı (yani tehdide ekleyebilecek görsel uyarıcıların kaldırılması) veya hastanın sıcak bir günde başını serin bir esintiye çevirdiği görüntüleri deneyin. Bu stratejiler, normalde ağrı nöromatriksini aktive eden motor mekanizmalarını aktive eder, ancak bunu açıkça tehdit edici olmayan bir şekilde yapar ve bu nedenle ağrı nöromatriksini aktive etme olasılığı daha düşüktür.

Fonksiyonel taban çizgileri hasta tarafından etkin bir şekilde belirlenir, ancak terapistin kalıcı yardımı gereklidir. Fonksiyonel taban çizgisi, hastanın ağrıda birkaç dakikadan daha uzun süre devam eden belirgin bir artışı fark ettiği nokta olan Şekil 1'de sunulan alevlenme çizgisi ile belirlenir. Hastalar her zaman alevlenme terimiyle ilgilidir ve bunu genellikle yetersizlik, uyuyamama, bulantı ve kusma ve 'şiddetli' tedavi seçeneklerinin eşlik ettiği şiddetli ağrı dönemi olarak kabul ederler. Alevlenmelerin bu kadar şiddetli olması gerekmez. Anekdot olarak, hasta ağrısıyla ilgili olarak insan fizyolojisini doğru bir şekilde anlarsa daha az şiddetlidir. Bununla birlikte, bu alevlenme fikrinin yaygınlığı muhtemelen hastaların kendi alevlenme çizgilerini belirlemekte zorlandıklarını yansıtıyor. Fizyolojik olarak alevlenme çizgisi, doku tarafından başlatılan nosisepsiyon aktivasyonu ile çakışabilir, ancak bu olasılığı değerlendiren hiçbir veri yoktur.

Kalıcı ve yetenekli sorgulama, herhangi bir işlevsel görevin temelini belirlemek için yeterli olmalıdır. Örneğin, terapist ve hasta arasındaki etkileşim:

Terapist: "Alevlenmeden önce ne kadar yürüyebilirsin?"

Hasta: "30 dakika yürüyebilirim ama ertesi gün bedelini öderim"

Terapist: "Alevlenmeden 20 dakika yürüyebilir misin?"

Hasta: "Hayır, ama göz yumulabilir"

Terapist: 'Alevlenmeden 10 dakika yürüyebilir misin?

Hasta: "Muhtemelen hayır - kesinlikle yokuş yukarı olmaz"

Terapist: "Düz bir yüzeyde 5 dakika ?"

Hasta: "Muhtemelen"

Terapist: "Düz bir yüzeyde 3 dakika ?"

Hasta: "Kesinlikle"

Bu nedenle, bu hasta için yürüme için taban çizgisi düz bir yüzeyde 3 dakikadır. Bu sorgulama süreci, zahmetli olmasına rağmen, açıkça tanımlanmış bir temel elde etmek ve hastaya "taban çizgisi" ile ne kastedildiğini anlamak için genellikle kritiktir. Hasta genellikle birkaç aktivite tartışıldıktan ve taban çizgileri tanımlandıktan sonra bu süreci kendi başına gerçekleştirebilir. Kararlaştırılan temel çizginin, tercihen hastanın günlüğüne kaydedilmesi çok önemlidir.

Şekil 2a ayrıca motor ve fonksiyonel görevlerin ilerletilebileceği bir çerçeve sağlar. Bir temel belirlendiğinde, bir hedef belirlenir. Bu hedefe ulaşıldığında, yeni taban çizgi oluşur. Motor ve fonksiyonel görevlerin ilerlemesi ile ilgili farklı sorunlar vardır. Her iki durumda da, ilerleme muhafazakâr ancak sürekli olmalıdır - eğitim yükünde küçük ve sık artışlar. Bu hem hastalar hem de terapistler için sinir bozucu olabilir, ancak hem toleransı artırmak hem de alevlenmelerden kaçınmak önemlidir "süreklilik ve sabır" iyi bir temadır. Genel olarak konuşursak, hastalar hem eğitimin bir parçası olarak hem de devam eden bir şekilde sunulan gerekçeyi anlayabilirlerse buna yanıt verirler. Kolayca hatırlanan ifadeler bu konuda kullanışlıdır - ör. "Her gün dünden daha fazlasını yapıyorsun, ama daha da fazlasını değil".

Uyum, kronik ağrı rehabilitasyonunun önünde büyük bir engeldir. Çoğu zaman, hastalar alevlenme çizgisini aşar ve artan sakatlık ve işlev bozukluğundan oluşan bir alevlenme-düşüş döngüsüne yerleşirler. Hastalara alevlenmeden niçin kaçınılması gerektiğine dair sağlam bir gerekçe sunmak, en azından kısmen buna karşı koyar. Bununla birlikte, ilerlemeyi alevlenmelerden kaçınmakla dengelemek için, motor ve fonksiyonel eğitim yükünün önceden iyi bir şekilde belgelendiği ve planlandığı bir ilerleme günlüğü tutmak genellikle gereklidir. İlerleme günlüğünün amacı, motor ve fonksiyonel eğitimin artışlarını belirlemek ve hastaların eğitim yükünü aşmamasını sağlamaktır. Bu kritiktir çünkü belirli bir günün işlevsel hedefini tamamlayan hastalar genellikle kendilerini nispeten ağrısız hissederler ve ilerlemelerinden memnun kalırlar ve biraz daha fazlasını yapmaya karar verirler. Anekdot olarak, eğitim yükünün bu şekilde aşılması, genellikle alevlenmeye neden olur ve bu da alevlenmenin altında yatan fizyolojinin yanlış anlaşılması nedeniyle kötü bir şekilde yönetilir, yönetimdeki başarısızlığın en yaygın nedenidir.

Çoğu fonksiyonel ve motor eğitim zamanla tanımlanır. Dikkat dağınıklığı, endojen analjezinin en etkili yolu olmaya devam ettiğinden, yönetimde hem bir dost hem de düşmandır çünkü hastalar, basitçe yaptıklarını anlamadıkları için eğitim yükünü aşma riski altındadır. Örneğin, önceden planlanmış 14 dakikalık oturma eğitim yükü olan hastayı düşünün. Hasta okumayı sever ve okumayı etkili bir dikkat dağıtıcı olarak kullanır. Bununla birlikte, hasta 20 dakika boyunca okuyacak kadar dikkati dağılmıştır ve bu sırada, alevlenmeye neden olan oldukça hızlı ağrı başlangıcı vardır. Çalar saatler bu senaryoyu önlemede paha biçilmezdir ve kullanımı kolaydır.

Yeni bir temel oluşturulduğu her seferde, ilerleme çok boyutlu bir şekilde daha tehdit edici girdilere maruz kalmayı içermelidir. Fiziksel talebe göre ilerleme artışı çok büyükse, diğer boyutlarda ilerleme, örneğin motor görevi stresli koşullar altında, daha tehdit edici duygusal durumlarda veya bilişsel bir görevi yerine getirirken gerçekleştirmek mümkündür. Bu strateji, sinir ağının bileşenlerini ağrı üretmesi için tetiklemeden etkinleştirmeye yönelik teorik hedefle tutarlıdır.

Genellikle, işe dönüş denemesinin başarısı, hastanın uygun eğitim yükünü aşması nedeniyle engellenir, çünkü genellikle fiziksel yükteki artış çok büyüktür. Kronik ağrı hasta grubunda, daha sık ve daha küçük artışlarla artan daha konservatif eğitim yüklerini takip ederek daha büyük başarı elde edilmişitr. Örneğin M, klavye kullanmanın başlattığı ve şiddetlendirdiği 4 yıllık kol ağrısı öyküsü olan bir hastaydı. Haftada üç gün 4 saatlik vardiyayla (12 saat) başlayan işe geri dönmek için önceki iki girişiminde başarısız olmuştu. Her iki durumda da 2 haftalık çalışmayı tamamlamadı. Gözden geçirilmiş ilerlememizde M, işe 15 dakika ile başladı ve başlangıçta her gün bir önceki güne göre 5 dakikalık bloklar halinde arttı. Daha da önemlisi, her gün işe gitti. Programın 12. haftasına kadar haftada beş gün 3 saatlik vardiyayı (15 saat) başarıyla tamamladı ve 6 ayda tam zamanlı çalışmaya geri döndü. İlk bakışta, bu iş programına zahmetli bir dönüş gibi görünmektedir. Bununla birlikte, önceki denemelere göre hem daha hızlı hem de daha ucuzdu (iş dışı kalma süresi açısından).

Bu makale, bir ağrı nöromatriksi yaklaşımı kullanarak kronik ağrının tedavisine yönelik arka planı, kılavuz ilkeleri ve klinik yaklaşımı sunmuştur. Yaklaşım, temel ilkelere dayanmaktadır - bu ağrı, bireye özgü ağrı nöromatriksi tarafından aktive edilen çoklu bir sistem çıktısıdır; beyin vücut dokusunun tehlikede olduğu ve harekete geçilmesi gerektiği sonucuna vardığında ağrı nöromatriksinin aktive olduğu; ve bu ağrı, tutarlı motor çıktının da bağlı olduğu sanal bedende anatomik bir referans olarak tahsis edilmektedir. Ağrı devam ettiğinde, (i) ağrı nöromatriksinin her türlü tehdit edici uyaranla, nosiseptif (bağışıklık ve endokrin güdümlü mekanizmalar dahil) ve bilişsel-değerlendirici tarafından etkinleştirilebileceği şekilde, tehdit edici girdilerde bir artış ve çeşitlilik vardır .(ii) Sanal bedenin morfolojisi ve davranışındaki değişiklikler, böylece motor çıktısını daha da değiştirir.

Yaklaşımın terapötik yönleri, tehdidin azaltılması yoluyla ağrı nöromatriksinin duyarlılığını ve aktivitesini azaltmaya odaklanır. Anahtar bileşenler, insan fizyolojisi hakkında eğitim ve duyusal ve duyusal olmayan alanlarda motor ve fonksiyonel temellerin tanımlanması ve ilerlemesi için sistematik bir yaklaşımdır.