Modik Değişiklikler

Tanım ve Giriş

Modik değişiklikler (MC), bel ağrısı (LBP) ile ilişkili olduğunu düşündüren, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) üzerinde bir vertebral cisimde görülen kemik iliği lezyonlarıdır. Bel ağrısı için fizyoterapi ve rehabilitasyon alan hastalarda varlıkları, egzersiz tedavisinin prognozu ve yararları tartışılırken önemli olabilir.

Patolojik Süreç

Konuyla ilgili araştırma, modik değişikliklerin Dr.Michael Modic tarafından ilk kez tanımlandığı 1988'den beri yayınlanmıştır. Modik değişiklikler oluşumundan sorumlu nedenler ve mekanizmalar hala tam olarak anlaşılamamasına rağmen, spinal fenotipini disk dejenerasyonu ve bel ağrısı (LBP) ile ilişkilendirmede ilerleme kaydedilmektedir. Bu önemlidir, çünkü şu anda LBP'nin yönetimindeki MRG değeri, klinik semptomlarla güçlü bir şekilde ilişkili olan fenotipik özelliklerin eksikliği nedeniyle düşük kalmaktadır.

Modik değişiklikler sınıflandırması 4 tipten oluşur:

Tip 0- normal disk ve omur gövdesi görünümü,
Tip I- vertebral cisimde kemik iliği ödeminin varlığı ve hipervaskülarizasyon,
Tip II- vertebral cisimdeki kırmızı kemik iliğinin yağ replasmanları.
Tip III- subkondral kemik sklerozu.

Modik Değişiklikler;

 
Tip 1 modik değişiklikler:T2W1 hiperintens (A),L4 alt endplate’inde T1W1 hipointens (B).
Tip 2 modik değişiklikler:T2W1 hiperintens  (C üst),L3 superior end plate’inde T1W1’de hiperintens (D üst).
Tip 3 modik değişiklikler:T2W1 hipointens (C alt),L4 üst endplate’inde T1W1 hipointens (D alt)

Klinik Sunum

Modik değişikliklerin kadınlarda şiddetli ve kişinin aktivitelerini sınırlayan bel ağrısının bağımsız bir yordayıcısı olduğu bulunmuştur.Fizyoterapi alan modik değişiklerle birlikte bel ağrısı hastalarının alt grubu aşağıdaki durumları daha sık bildirebilir:

  • Sürekli ve gece ağrısı
  • Daha yüksek düzeyde fonksiyonel problemler
  • Başlangıcından bu yana 4. haftada veya daha sonra iyileşmemesi
  • Egzersiz tedavisinin başarısız olması
  • Modik değişiklikler (MC) gelişimi için risk faktörleri:
  • Vücut kitle indeksinin aşırı kilolu veya obez kategorisinde olması
  • İleri yaş
  • Sigara 
  • Klinik popülasyonda MC prevalansı % 18-62 olarak bildirilmiştir. Fizik muayene bulguları, MC olan ve olmayan hastalar ile dejeneratif disk hastalığının özellikleri arasında ayrım yapmak için yararlı olmayabilir.

Teşhis Yöntemleri

MRG, MC teşhisi yöntemidir, ancak X-ray spondiloartropatiden ayırt etmede yardımcı olur.

Klinik Sonuçlar

Bel ağrılı hastaların modik değişikliklere sahip alt grubunda tedaviye rağmen 6 aylık takipte hala orta derecede ağrı şiddeti yaşadığı gösterilmiştir. MC ile daha kalıcı ve etkisiz hale getirici ağrı arasındaki ilişkinin eğitimi, fizyoterapi uygulamalarında hedef belirleme, kaynak yoğunluğu planlaması ve ayrıca fizyoterapi müdahalesi için bilgilendirilmiş onay alınırken risk/fayda oranı tartışmasını etkilemesi hastalarımız için avantajlı olabilir. Bir randomize kontrollü çalışmada, MC ile bel ağrısı tedavisindeki dinlenme ve egzersizin karşılaştırmalı etkilerini değerlendirildi ve buradaki grupların aşağıdaki sonuç ölçümleri arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varıldı:

Sayısal derecelendirme ölçeği (NRS), mevcut sırt ağrısını 0 ila 10 arasında değerlendirir.
Roland Morris Engellilik Anketi (RMQ), aktivite limitasyonunu 0 ile 23 arasında değerlendiren,23 maddelik bir engellilik anketidir.

EuroQol (EQ-5D), bir sağlık durumu indeksi (EQindex 0 ili 1 ölçeği) ve görsel bir analog skaladan (EQVAS 0 ile 100 ölçeği) oluşan sağlık durumuyla ilgili yaşam kalitesini ölçen standartlaştırılmış bir skaladır.

Küresel değerlendirme geçiş anketi,7 puanlı Likert ölçeğinde,hastanın başlangıcından bu yana sırt ağrısındaki genel değişime ilişkin algısını ölçer. Bu yüksek kaliteli çalışmanın sonuçları ve bunun uygulama üzerindeki etkileri belirli bir hastanın fizyoterapi hedefleri bağlamında yorumlanmalıdır.

Klinik Sonuç-Olgu

Kelly Wong, 51 yaşında kadın hasta, kilolu (BMI:29),Palyatif Bakım Ünitesinde hemşire olarak tam zamanlı çalışıyor.4 hafta önce pratisyeni standart farmakolojik tedaviye ek olarak fizyoterapi önermiş. Kelly, son 10 yılda daha önce iki kez bel ağrısı yaşadığını ve ağrısının en son 4 ay önce başladığını belirtiyor. Kelly,fizyoterapi tedavisindeki ilerleme hakkında olumlu hissediyor ve fizyoterapi seanslarına düzenli olarak katılıyor. Tavsiyelere yadsınamaz şekilde uymasına rağmen, bu hastada kullandığınız standart sonuç ölçütlerinin hiçbirinde önemli bir değişiklik belgelenemedi. Nöroşirürji konsültasyonu vardı, MRI'sının L4-5 seviyesinde nörolojik dokudan ödün vermeden dejenere diski doğruladığını bildirdi. Nöroloğu modik değişiklikleri hem L4 hem de L5 vertebral cisimlerde kaydetti ve Kelly’ye bu bulgunun önemini kısaca anlattı.Cerrahinin gerekli olmadığını belirtince rahatladı ancak modik değişikliklerin daha önemli semptomlar ve disabilite için daha fazla risk altına soktuğunu öğrenince endişelenmiş. Mevcut tedaviye devam etmesi ve kötüleşen veya yeni semptomlar yaşaması durumunda bildirmesi önerildi. Kelly'nin şu anki ana kaygısı  fiziksel olarak mesleğinin sırt problemlerine neden olması ve omurgasına zarar vermeye devam etmesi. Kayda değer bir gelir kaybı riskiyle sedanter bir yaşamdan korkuyor.Modik değişiklikler ile bel ağrısı konusunda mevcut bilimsel literatürün yukarıdaki incelemesiyle hastamıza ne söylemeliyiz? "Dahil edilen intervertebral diskin üst ve alt kısmındaki vertebral cisimciklerde inflamatuar süreç bulgularının MR bulgularının, geçmişte deneyimlediğinizden tedaviye, daha yüksek ağrı yoğunluğuna ve süresine daha yavaş bir tepkiyi açıkladığı doğru olsa da, mesleğin türü ve fiziksel aktivite düzeyinin bu durumu geliştirmek veya kötüleştirmek için risk faktörü olarak gösterilmediğini, en iyi uzun vadeli sonuçlar için mümkün olduğunca çok sayıda normal aktiviteyle devam etmek tavsiye edilir. 

  • Fizyoterapistiniz olarak gerçekçi ve ulaşılabilir hedefler ile mesleki rolünüzde sizi destekleyeceğim:
  • Fonksiyonel durumunuzu ve semptomlarınızı dikkatle izlemeli ve doktorunuza ilgili değişiklikleri dile getirmelisiniz.
  • Faydalı fiziksel ve psikolojik etkilerini en üst düzeye çıkarmak için ağrıyı agreve etmeden terapatik egzersizlerinizin yoğunluğunu denetleyip ayarlayacağım.

İş yerinin ergonomik bir değerlendirmesi yapılmalı ve ağrıyı agreve edici durumlar konusunda bilgilendirilmelidir. Ağrının şiddetlenme zamanlarında semptomların geçici olarak giderilmesini sağlamak için spinal mobilizasyonlar ve yumuşak doku masajı yapılabilir. Sağlıklı vücut kitle indeksi aralığına ulaşmak için desteklenip diyetisyene yönlendirilebilir. Bel ağrısını yöneterek hastanın bağımsızlığını sağlama konusunda desteklenmelidir.

Hazırlayan: Fzt. Birgül Dıngırdan

Referanslar 
1.Fayad F, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Quintero N, Nys A, Macé Y, Poiraudeau S, Drapé JL, Revel M. Relation of inflammatory modic changes to intradiscal steroid injection outcome in chronic low back pain. European Spine Journal. 2007 Jul 1;16(7):925-31.
2.Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Manniche C. Rest versus exercise as treatment for patients with low back pain and Modic changes. A randomized controlled clinical trial. BMC medicine. 2012 Dec;10(1):22.
3.Määttä JH, Wadge S, MacGregor A, Karppinen J, Williams FM. ISSLS prize winner: vertebral endplate (Modic) change is an independent risk factor for episodes of severe and disabling low back pain. Spine. 2015 Aug 1;40(15):1187-93.
4.Mok FP, Samartzis D, Karppinen J, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. Modic changes of the lumbar spine: prevalence, risk factors, and association with disc degeneration and low back pain in a large-scale population-based cohort. The Spine Journal. 2016 Jan 1;16(1):32-41.
5.Xia W, Liu C, Duan S, Xu S, Wang K, Zhu Z, Liu H. The influence of spinal-pelvic parameters on the prevalence of endplate Modic changes in degenerative thoracolumbar/lumbar kyphosis patients. PloS one. 2018 May 15;13(5):e0197470.
6.Zhang YH, Zhao CQ, Jiang LS, Chen XD, Dai LY. Modic changes: a systematic review of the literature. European Spine Journal. 2008 Oct 1;17(10):1289-99.

Özet

Bu çalışmanın amacı modik değişikliklerin tanımı, patolojik süreci, tiplerini, değerlendirme skalalarını ve klinik sonuçlarını incelemektir.

Modik Değişiklikler