Nöropatik Ağrı

Nöropatik ağrı, primer bir lezyondan ya da sinir sistemindeki bir disfonksiyondan kaynaklı oluşan kompleks bir ağrı tipidir. Bir lezyonun direkt sonucu olarak ya da somatosensoriyel sistemi periferal ya da santral seviyede etkileyen bir hastalık sebebiyle oluşur şeklinde tanımlanıyor.

Sebepler:

Travma, cerrahi, diyabet, enfeksiyon (ör. Zona hastalığı sonrası oluşan enfeksiyon) dahil ilerleyici hastalıklar ve kanser hasara sebep olabilir. Periferik bir kökeni takiben, omurilik dorsal boynuzundaki ektopik nöronal aktivitenin bir sonucu olarak merkezi sensitizasyon (duyarlılaşma) gelişebilir ve bu da potansiyel bir otonom ağrı üretici mekanizma anlamına gelir. Hastalarda nöropatik ağrı gelişimi için birçok sebep vardır ancak hücresel boyutta bakacak olursak, bazı ağrı sinyal nörotransmitterlerinin artan salınımı ve bununla birlikte sinirlerde bu sinyalleri regüle etme bozukluğu görülmektedir. Bu da etkilenen bölgedeki ağrı duyusunu arttırır. 

Buna ek olarak, spinal kortta ağrılı sinyalleri yorumlayan alan yeniden düzenlenir, nörotransmitterlerde karşılık gelendeğişiklikler ve normal çalışan hücre gövdelerinin kaybı olur, bu değişiklikler dışarıdan bir uyarı olmasa bile ağrı algısına neden olur. 
İnme ve travma gibi yaralanmaları takiben, beyindeki ağrıyı bloke etme yeteneği kaybolabilir. Zamanla, daha fazla hücresel hasar meydana gelir ve ağrı hissi devam eder.


Nöropatik Ağrı Çeşitleri:

Tuzak Nöropati: Boyun, omuz, dirsek, bilek, kalça, bacak veya ayakta tuzaklanmış veya sıkışmış bir sinir. Sinir tuzağının yaygın örnekleri arasında karpal tünel sendromu, torasik outlet sendromu (boyun) veya piriformis sendromu (kalça) bulunur.

Periferik Nöropati: Periferik nöropati önce vücudun en uzun sinirlerinde el ve ayaklara “eldiven ve çorap” dağılımında gelişir. Bazı kalıtsal durumlar, viral hastalıklar, karaciğer veya böbrek yetmezliği ve toksinlerin yanı sıra diyabet, vasküler hastalık ve romatoid durumlar gibi periferik nöropatinin birçok nedeni vardır. Periferik nöropati motor, duyusal veya otonomik olabilir.

Fantom Ağrı: Fantom uzuv ağrısı bazı insanlarda bir kol veya bacağın amputasyonundan sonra ortaya çıkar. Fantom uzuv ağrısının kesin nedeni bilinmemekle birlikte, devreler kendi kendine "yeniden sarılmaya" çalışırken sinirler ve beyin uzuva hatalı sinyaller gönderdiğinde ortaya çıkmaktadır.

Post-Herpetik Nevralji(PHN): Post-herpetik nevralji (PHN), sinir sisteminde herpes zoster "zona" nın viral bir enfeksiyonundan sonra ortaya çıkabilecek bir sinir ağrısı türüdür. Herpetik nevralji ağrıları veya bıçaklanma tarzı ağrı, zona döküntülerinin geliştiği bölgelerde ortaya çıkar. Bu bölgelerdeki cilt, özellikle beyaz renkli yara izlerinde ekstra hassas olabilir.

Post-travmatik Nöropati: Post-travmatik Nöropati, yaralanma, cerrahi veya enjeksiyon gibi tıbbi prosedürlerden sonra ortaya çıkar. Yaralanma bölgesinde ve sinir yolunda sinir ağrısı belirtileri ortaya çıkabilir.

Trigeminal Nevralji: Trigeminal nevralji (TN) yüz ve çenede şiddetli ağrıya neden olur. Şok edici elektrik tipi “yıldırım çarpması” tipte ağrı genellikle hafif ağrıdan önce gelir. Trigeminal nevralji genellikle yüzün sadece bir tarafını etkiler. Trigeminal nevraljinin kesin nedeni bilinmemektedir ancak trigeminal sinirin komprese olduğu, sıkıştığı veya irrite olduğu yerde gelişir.

Klinik özellikler:
Duyusal kayıp hafif olabilir ve allodini (tüm uyaranlar ağrı üretir), hiperaljezi ve hiperpati’nin gölgesinde kalabilir. Nadiren, (örn. Trigeminal nevralji) kanıtlanabilir duyusal kayıp yoktur. Sempatik disfonksiyon ve bazen distrofik değişiklikler belirtileri olabilir. Ağrı başlangıcı gecikebilir, en yaygın örnek, inme başlamasından aylar veya yıllar sonra başlayabilen merkezi inme sonrası ağrıdır. Ağrı genellikle karışık nosiseptif ve nöropatik tiplerdir, örneğin, radikülopati veya miyelopati ile mekanik omurga ağrısı. Nosiseptif omurga ağrısının kök dağılımını taklit ederek geniş bir şekilde yayılabileceği genellikle fark edilmez. Baskın ağrı tipini tanımlamak ve uygun şekilde tedavi etmek zor olabilir. Bu hastalar dikkatli inceleme, görüntüleme ve nörofizyolojik araştırma gerektirir. 

Patofizyoloji:

5 grupta incelenir; hasar görmüş primer afferent liflerde ektopik dürtü üretimi, sinir etkileşimleri, merkezi sensitizasyon(hassasiyet), disinhibisyon (normal inhibitör mekanizmaların başarısızlığı veya azalması) ve plastisite.
  1. Nöropatik ağrı mekanizmaları nosiseptif ağrı mekanizmalarından oldukça farklıdır.
  2. Yeni impuls jeneratörleri çeşitli bölgelerde gelişir ve bunlar uyarana bağımlı değildir.
  3. Periferik sinirde, anormal sodyum kanallarının ekspresyonunun bir sonucu olarak ektopik dürtü oluşumunun geliştiği gösterilmiştir. Bu nörotrofik büyüme faktörleri ile modifiye edilebilir(yeni tedaviler için potansiyel bir hedef).
  4. Hasarlı primer duyu nöronlarında, özellikle katekolaminlerde anormal kimyasal duyarlılıklar gelişir. Klinik önemi belirsizliğini korumaktadır.
  5. Omurilikteki dejeneratif ve sonra oluşan rejeneratif değişiklikler anormal bağlantıya ve muhtemelen kalıcı olarak yeniden düzenlenmiş, geri döndürülemez bir duruma yol açabilir.
  6. Sinir sisteminde bir seviyede hasar, daha rostral düzeylerde sekonder patofizyolojik değişikliklere yol açabilir. Bunun nöropatik ağrı için tedavileri hedeflerken önemli sonuçları vardır.

Değerlendirme:

Tarama soru formları nöropatik ağrısı olan potansiyel hastaları belirlemek için uygundur. Doğru duyu muayenesi de dahil olmak üzere klinik muayene, nöropatik ağrı tanısının temelidir. 
1.Adım: Klinik bir hastalık öyküsü veya somatosensör sistemin lezyonu, nöropatik ağrının olası bir tanısını düşündürmektedir.
2.Adım: Klinik olarak tekrarlanabilir bulgular veya araştırmalar ile teyit edilmesi, nöropatik ağrının olası tanısını düşündürür.
3.Adım: Öykü, klinik muayene ve araştırmalar pozitif ise, bu nöropatik ağrının kesin tanısını destekleyecektir.
Duyusal muayene - hafif dokunma, sıcaklık, ağrılı uyaran, titreşim ve propriyosepsiyon. Motor test- tonus, güç, refleksler ve koordinasyon. Renk, sıcaklık, terleme ve şişmede otonomik değişiklikler arayın.

Tedavi:
Ne yazık ki, nöropatik ağrı genellikle standart ağrı tedavilerine kötü yanıt verir ve zamanla daha iyi olmak yerine daha da kötüleşebilir. Bununla birlikte, tedavileri birleştiren multidisipliner bir yaklaşım, nöropatik ağrıdan kurtulmanın çok etkili bir yolu olabilir.

Fizyoterapi, rehberlik, gevşeme terapisi, masaj terapisi, akupunktur nöropatik ağrı tedavisine yardımcı olur.

Medikal Tedavi: Antikonvülsan ve antidepresan ilaçlar çoğu durumda semptomları azaltmak için işe yarayabilir. Bazı nöropatik ağrı çalışmaları, steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçların kullanılmasını önermektedir. Ayrıca, bazı insanlara daha güçlü bir ağrı kesici gerekebilir.

Fizyoterapi:
TENS ağrılı periferik nöropatinin tedavisinde etkilidir ve çok düşük seviyeli lazer tedavisinin nöropatik ağrısı olan hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ve kortikal elektrik stimülasyonu (KES), omurilik stimülasyonu (SKS) ve derin beyin stimülasyonu (DBS) gibi nörostimülasyon tekniklerinin de nöropatik ağrının tedavisinde etkili olduğu bulunmuştur. Genel olarak, nöropatik ağrının tedavisinde ultrason ve kısa dalga diyatermi gibi derin ısıtma ajanları önerilmez. Haftada en az üç veya dört gün günde sadece 30 dakika egzersiz yapmak, aşağıdakileri artırarak kronik ağrı yönetiminde size yardımcı olacaktır:
  • Kas gücü
  • Endurans
  • Eklem stabilitesi
  • Kaslarda ve eklemlerde esneklik
İstikrarlı bir egzersiz rutini tutmak da ağrıyı kontrol etmeye yardımcı olacaktır. Düzenli terapötik egzersiz, kronik ağrınız tarafından engellenmek yerine fiziksel olarak hareket etme ve işlev görme yeteneğinizi korumanıza yardımcı olacaktır.

Hazırlayan: Burcu Zehra Sivri

Referanslar:
  • Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology, 2008; 70(18): 1630-35.
  • Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lantéri-Minet M,Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 2005; 114(1-2): 29-36.
  • Haroutounian S, Nikolajsen L, Bendtsen TF, Finnerup NB, Kristensen AD, Hasselstrøm JB, Jensen TS (2014). Primary afferent input critical for maintaining spontaneous pain in peripheral neuropathy. Pain, 155 (7), 1272-9

Özet

Bu derleme yazısı nöropatik ağrıya yönelik kapsamlı bilgiler içermektedir.

Nöropatik Ağrı