Pediatrik Pes Planus

Pediatrik pes planus tedavisi uzun süredir tartışmalı bir konudur ve literatürde hangi çocukların tedaviye ihtiyacı olduğu veya müdahalenin etkinliği konularında netlik yoktur. Bununla birlikte, ortez ve fizyoterapi gibi cerrahi olmayan müdahalelerin belirli çocuk grupları için faydalı olabileceğine dair artan kanıtlar mevcuttur. Düz tabanlık, çocuklukta nispeten yaygındır ve çocukların %14’üne kadar etkileyebilmektedir. Esnek düz tabanlar normalde gelişim profilinin bir parçası olabilir ve ayak arkları genellikle yaşla birlikte gelişir; ancak, geniş bir normal varyasyon aralığı vardır.

Pediatrik pes planus rehabilitasyonunda amaç genellikle ayak ve ayak bileğindeki değişiklikleri kalıcı olarak tersine çevirmek değil, deformitenin ilerlemesini sınırlamaya ve kinetik zincirdeki kronik, ikincil komplikasyonların oranını azaltmaya yardımcı olmaktır.

Ayağın Anatomisi ve Patolojisi

Pes planus medial naviküler çıkıntı, arka ayak eversiyonu, sekonder halluks valgus ve küçük ayak parmaklarında çapraşıklık gibi sekonder etkilerle birlikte medial longutidinal arkın (MLA) düzleşmesine neden olur. Plantar kalkaneonaviküler ligament ve tibialis posterior tendonu gerilebilir.

Özellikle bireyde eklem hipermobilitesi ile birlikte düşük kas tonusu veya ligamentöz laksite varsa, pes planus ayrı bir hastalık olarak veya daha geniş bir sendromun parçası olarak ortaya çıkabilir. Neden olan diğer faktörler aşil tendon kısalması veya tibialis posterior disfonksiyonu olabilir. Pes planus, altında yatan hastalıklarla ilişkili olduğunda (ligamentöz laksite, genetik koşullar ve kas dengesizliği gibi) müdahale genellikle desteklenir. Bu hastalıkları olan çocuklarda pes planusun, belirgin ve ölçülebilir yürüyüş anormallikleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Klinik sınıflandırma, pes planusu subtalar ve diğer tarsal eklemlerin hareketliliğine bağlı olarak rijit veya esnek olarak ikiye ayırır. Çoğu hafif, esnek pes planus asemptomatiktir ve herhangi bir müdahale gerektirmez. Bazı esnek düz tabanlar, hareketlilik, oyun ve atletik performansta azalmaya ve bölgesel yorgunluk ile ağrıya neden olabilir. Ek olarak, kronik, tedavi edilmemiş veya yeterince tedavi edilememiş pes planus; ayak bileği, diz, kalça ve hatta lumbar patolojiyle kinetik zincirde istenmeyen uzun vadeli sekeller üretebilir. Bununla birlikte şu anda, erken ve sürekli ortez müdahalesinin bu tür komplikasyonları hafiflettiğine veya önlediğine dair güçlü bir kanıt yoktur.

Ayağın, bebeklik ve çocukluk döneminde gelişen ve değişen dinamik bir ‘organ’ olduğuna dikkat edilmelidir. MLA’yı kaplayan fizyolojik yağ pedinin varlığına ikincil olarak, ‘sözde’ düz tabanlık genellikle beş yaşın altındaki çocuklarda görülür. Bu durum tedavi gerektirmez. Çoğu çocuk büyüdükçe arklar geliştirirken, diğerleri zamanında ve uygun tedaviye rağmen ayak ve ayak bileği deformitelerinde durmaksızın ilerleme gösterir.

Değerlendirme

Pediatrik pes planus için anamnez şunları içermektedir:
• Çocuğun ilk ayağa kalktığı ve yürüdüğü yaş gibi önemli motor beceri kilometre taşları 
• Yakın yaştaki kardeşlere veya akranlarına kıyasla çocuğun düşme geçmişi
• Özellikle uzun mesafelerde yürürken veya spor yaparken, ayaklarda veya bacaklarda ağrı
• Ayak ve ayak bileği bölgesinde kolay yorulma
• Koşma, zıplama, sıçrama gibi bir üst mertebe hareketlerdeki kabiliyeti
• Çocuğun orteze uyumu ve ortezlerin etkinliği dahil olmak üzere geçmiş ortez kullanımı
• Mevcut problemle ilişkili olabilecek belirgin komorbiditelerin veya sendromların varlığı
• Ailede düz tabanlık geçmişi

Fiziksel muayene, ayakkabı tabanının en dışının aşınma modelinin incelenmesiyle başlamalıdır. (Yeni ayakkabılar olmamaları veya seyrek giyilmemeleri koşuluyla; okul ayakkabıları genellikle iyi bir seçenektir.) Fizyolojik aşınma paterni posterolateral topuk çevresinde olmalıdır, çünkü bu normal yürüyüş döngüsünde topuk vuruşu esnasında ilk zemin teması alanını temsil eder. Bununla birlikte, pes planuslu bir çocuk posteromedal topuk aşınma paterni gösterebilir. 

Ayak pronasyonuna bağlı halluks valgusu aranarak ayaklar da incelenmelidir. Bu durum, altta kalan ve baskılanan ayak parmaklarıyla daha küçük ayak parmaklarında çapraşıklaşmaya neden olabilir. Ayakların volar yüzeyini değerlendirmek ve nasır oluşumuyla kanıtlanmış anormal, kronik basınç alanlarını aramak önemlidir.

Daha sonra duruş ve yürüyüş şekli önce ayakkabıyla ardından çıplak ayakla analiz edilmelidir. Muayenenin hem ayakta hem de yürürken öne, arkaya ve yanlara muayeneyi içermesi önemlidir. Topuk valgusu, ayak ilerleme açısı ve herhangi bir rotasyonel deformitenin değerlendirilmesine özellikle dikkat edilmelidir.

Çocuğun ayakta duruşu arkadan gözlemlenirken, aşil tendonunun insersiyona yakın açısına ve kalkaneal dizilime dikkat edilmelidir. Aşil tendonu, dikey olmaktan ziyade kalkaneal insersiyona yaklaşırken bir valgus açılanmasına sahip olabilir. Ayağın hiperpronasyonu, “too many toes” işareti ile gösterilebilir. Ayağa arkadan bakıldığında genellikle beşinci parmak ve dördüncü parmağın bir kısmı yanal olarak görülebilir. Daha fazla parmağın görünürlüğü, pes planus ile ortaya çıkan, ayağın abdüksiyonunu ve dış rotasyonunu gösterir. Medial malleolün önünde naviküler çıkıntı olabilir.  Pes planus, çocuklarda vakaların yaklaşık %95’ini oluşturan esnek düz tabanlık ile klinik olarak esnek veya sert olarak sınıflandırılır. Komplike olmayan vakalarda radyolojik doğrulama nadiren gereklidir. 

Duruş esnasında yük altında MLA düzleşir, ancak hasta metatarsal başları üzerinde ayağa kalkarken dinamik bir ark oluşturursa, bu esnek düz tabanlılığı gösterir ve ortez kullanımından fayda sağlanabilir. Dinamik ark oluşmuyorsa bu durum subtalar eklemdeki kısıtlama ile tanımlanan sert düz tabanlılığı gösterir. Altında yatan nöromüsküler veya ortopedik bir durumla ilişkili olabilir. Alt ekstremite eklemlerinin hareket açıklığı, özellikle ayak bileğinin aktif ve pasif dorsifleksiyonu değerlendirilmelidir.

Değerlendirmeyle ilgili önemli hususlar arasında ağrı, bozuk yürüme ve denge gibi semptomlar yer alır. Ağrı, yaygın bir semptomdur. Düz tabanlılığın sebep olduğu ağrılarda ayak ortezlerinin kullanımı ile iyileşme görülebilir. Ayak ortezlerinin kullanımıyla dengenin geliştiği de gösterilmiştir. Altında yatabilecek nörogelişimsel bozuklukların ve bunlarla ilişkili kas hipotonisi ile ligament laksititesinin varlığı da dikkate alınmalıdır. Çünkü bu rahatsızlıkları olan çocuklar daha yaygın olarak fizyoterapiye, ortotik müdahaleye ve yakın takibe ihtiyaç duyarlar.

Genel Yönetim

Tüm esnek düz tabanlar için tedavinin meziyeti şüphelidir. Ancak ayak ortezlerinin pes planuslu çocuklarda çoklu sonuç ölçütlerine göre iyileşme sağladığına dair artan kanıtlar mevcuttur. Spontan fizyolojik ark gelişimini, müdahalenin etkisinden ayırmanın zorluğundan dolayı kafa karışıklığı oluşabilmektedir. Temelde tıbbi sorunları olmayan bir çocukta asemptomatik, esnek, pediatrik düz tabanların tedavisi için çok az kanıt vardır. Pes planus ile ilgili semptomların, özellikle ağrının, cerrahi olmayan müdahalelerle düzeldiğine dair kanıtlar mevcuttur.
İdeal olarak, çocuğa sıkı bir topuk sayacı ve MLA desteği olan düz, bağcıklı, geniş ve derin bombeli bir ayakkabı takılmalıdır. 

Fizyoterapi

Değerlendirme sürecinin bir parçası olarak fizyoterapist, yürüme şeklini, kaba motor becerilerini ve ayak deformitesinin fonksiyonel aktiviteler üzerindeki etkisini değerlendirmeye yardımcı olabilir. Fizyoterapistler ayrıca dayanıklılığı, hızı, yorgunluğu, ağrıyı ve farklı arazilerde yürüme yeteneğini yalnızca yapısal anormalliklerine değil, aynı zamanda işlevine de odaklanarak değerlendirirler. Fizyoterapist, arkları stabilize eden kasların gücünü artırmak için bir egzersiz programı önerebilir. Spesifik egzersizler şunları içerir: metatarsal başların üzerinde yürümek (‘parmak ucunda’), topuklar üzerinde yürümek, yumuşak kumda çıplak ayakla yürümek, ayak parmaklarını esnetmek gibi dinamik arkları iyileştirmek için aktiviteler, (örn. ayak parmaklarıyla bir peçeteyi almak) otururken bir topu ayak arkının altında yuvarlamak, ayak parmaklarıyla piyano çalıyormuş gibi yapmak, büyük ayak parmağı dorsifleksiyonu, tırmanma ve diğer kaba motor aktivitelerini teşvik etmek. Önerilen egzersizler, çocuğun ve ailenin ihtiyaçlarına göre değiştirilir. Egzersiz programları, aile merkezli ve çocuğun gününe dahil edilebilecek oyunlar ile aktiviteler içeriyorsa daha etkilidir.

Ortezler

Esnek düz tabanlar için kullanılan geniş bir ortez yelpazesi vardır. Reçeteleyen kişiler, pes planus şiddeti arttıkça, aşama düzenini en azdan en çok destekleyice doğru taşıma eğilimindedir. Seçenekler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Reçete edilen ayak ortezleri, ilk hafta günde 1-2 saat dayanılabildiği kadar kullanımdan başlayarak yaklaşık 2-3 haftalık bir süre içinde saat sayısını kademeli olarak artırarak takılmalıdır. Uygunluğu yeniden değerlendirmek ve çocuğun hala ortezlere ihtiyacı olup olmadığı her 6-12 ayda bir tekrar gözden geçirilmelidir. Çocuk, ayakkabı boyu her arttığında daha büyük ayak ortezlerine ihtiyaç duyacaktır.  Amaç değişiklikleri tersine çevirmek değil, deformitenin ilerlemesini sınırlamaya ve kronik, ikincil komplikasyon oranını azaltmaya yardımcı olmaktır.


Hazırlayan: Ece Yüksel

Referans: Turner, C., Gardiner, M. D., Midgley, A., & Stefanis, A. (2020). A guide to the management of paediatric pes planus. Australian Journal of General Practice, 49(5), 245-249.

Özet

Bu makale, pediatrik pes planus değerlendirme ve yönetim metodunu ana hatlarıyla çizmektedir. Pratisyen hekimleri, rehabilitasyon hekimlerini, ortopedi cerrahlarını, fizyoterapistleri, ortotistleri ve ayak hastalıkları uzmanlarını kapsayan multidisipliner bir yaklaşım tartışılmaktadır.

Pediatrik Pes Planus